樊钦华 吴圣贤 杜雅薇

现代流行病学研究发现，在高寒地区、冬季等严寒条件下，咳嗽[1]、高血压[2]、肾病综合征[3]、关节炎等疾病发病率高，且外界环境温度越低，发病风险越高。寒邪是诱发诸多疾病的重要因素，机体过度暴露于冷环境中，阳气受损，免疫下降，产热减少，能量代谢紊乱[4]，而致呼吸、心血管、结缔组织等多个系统损伤。临床中寒邪致病具有广泛性、多样性的特点，究其根本均与阳伤有关，寒邪伤阳是冷刺激下相关疾病形成的核心机制。

1 理论基础

1.1 “阳主阴从”理论渊源

《周易》言：“大哉乾元，万物资始，乃统天；至哉坤元，万物资生，乃顺承天”“天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陈，贵贱位矣”。阴阳作为易理原始核心元素，存在主从关系。乾为天，为始，为阳，“乃统天”；坤为地，为生，为阴，“乃顺承天”。天尊地卑，故阳为主导，阴为从属。《内经》：“阳生阴长，阳杀阴藏”，同样蕴涵阳主阴从思想。郑钦安也提出“阳统乎阴，阳主阴从”“阳者阴之根”。

1.2 “阳主阴从”理论认识

《说文》曰：“阴，暗也，水之南，山之北也”，指根据日光朝向划分出最初的阴阳。光照直射程度决定大环境中阳的含量，阴阳属性划分的关键在于其阳气的多少。《管子·乘马》曰：“春夏秋冬，阴阳之推移也；时之短长，阴阳之利用也；日夜之易，阴阳之化也。”《春秋繁露》曰：“阳始出物亦始出，阳始入物亦始入，阳方盛物亦方盛，阳初衰物亦初衰。物随阳而出入，数随阳而终始。”阳性动，阴之动蕴涵阳之动，一年中阴阳的运动从阳的沉降开始。夏至是一年中阳光照射最长的时节，经小暑大暑阳气的蓄积，地面温度达到最高，之后光照时间开始缩短，地面的热由此向下沉降进入地表以下。秋之气收敛肃杀，万物萧条，气温下降，阳热经历从大暑到立冬八个节气，从地表沉入地底，经冬的小雪、大雪、冬至、小寒四个时节封藏，阳气潜伏到最深处。冬季光照时间短，地面以上阳气少，气温下降，气候寒冷。《中文大辞典》定义寒为“冷也，冻也，冬时也。[5]”寒是“温度”概念，指气温的下降。太阳主宰大自然气候变化，太阳辐射减少，热量降低而生寒，换句话说，即阳气少则寒。《素问·疟论篇》言：“夫寒者，阴气也。”寒性本阴，而阴性静，从属于阳，阳之动主导阴之变。

1.3 “寒邪伤阳”与“阳主阴从”的联系

《中医大词典》[6]定义阴邪为侵犯人体阳经的邪气。《素问·阴阳应象大论篇》言：“阴盛则寒，阴盛则阳病。”《素问·痹论篇》云：“其寒者，阳气少，阴气多，故寒也。”阴邪偏盛伤阳，症见一派寒凉阴证。张景岳云：“人是小乾坤，得阳则生，失阳则死。”人体对寒邪耐受程度与自身体质、反应性、基因表达等相关，阳在生命活动中占主导地位，是推动机体生化的内在动力，阳气足则抗病能力强，阳主阴从，阴跟随阳主导性的变化而变化。《医理真传》云：“人生所持以立命者，其为此阳气乎。阳气不伤，百病自然不作；阳气若伤，群阴即起。”寒证转归的关键在于阳气，阳的状态也影响人体对寒邪的易感性。《金匮要略》云：“寒伤于暮”，指出寒邪伤人于阳气虚弱之时，如入暮时分、空调过冷、冒雨涉水、昼夜温差过大、贪凉饮冷等阴盛阳衰之时，最易被寒所犯。

《素问·四时调神大论篇》云：“冬三月，此谓闭藏。水冰地坼，毋扰乎阳。”冬季阳气潜藏，纯阴用事，地坼水冰，寒风凛冽，根据寒易伤阳的特点，《黄帝内经》中提出冬季“早卧晚起，必待日光”保养阳气的养生方法。诸多学派，如郑钦安“治病重在扶阳”学说[7]、当代“四时调阳”治未病理论[8]、扶阳医学[9]、还有以李可为代表的火神派，皆主张阳主阴从，扶阳以抑阴。

2 寒邪伤阳的特点

2.1 寒邪伤阳最重

寒性清冷，六淫中尤以寒邪损伤阳气最为峻猛。寒邪包括气象、生物、物理、化学等致病因素在内[10]，阳气的屏障作用尤对气象因素敏感[11]。研究发现[12]半胱氨酸、L-蛋氨酸是肺卫之气年节律的潜在标记物，存在春夏强、秋冬弱的倾向，佐证了肺卫之气秋冬衰弱的季节变化规律[13]。任应秋[14]认为阳气指的是人之卫气。阳卫一体学说认为人之阳气同样呈现春夏强、秋冬弱的趋势，秋冬寒凉季节对体内阳气有天然的抑制作用。

《伤寒论·伤寒例》[15]言“冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒，触冒之者，乃名伤寒。其伤于四时之气皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病”。冬季阳气下沉归于地底，自然生灵深伏潜藏，保养阳气以待来年，否则会致伤寒。《素问·生气通天论篇》云：“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。故天运当以日光明。”阳气是生命活动根基，机体阳气受损，免疫功能低下，不耐寒邪侵犯，冬季频发关节炎、支气管哮喘、心肌梗死等疾患，故寒“最成杀厉之气也”。正如《医醇賸义·中寒》[16]所言：“寒气中人，为祸最烈。”

2.2 寒伤诸证

中医经典《伤寒杂病论》以治外感寒邪著称，“扶阳”思想贯穿全篇，取名“伤寒”皆因寒邪伤阳最烈，致使“宗族死亡者……伤寒十居其七”[7]，无论病在三阳还是三阴，方药多用附子、桂枝等辛温之剂驱寒复阳。由此亦佐证阴寒之气对阳的损耗直接且迅猛，表里皆可寒伤，致病范围广泛。

2.2.1 寒伤表证 寒邪袭人中表，或客于毛、皮、肉、脉、骨，即人之“五体”，或客于太阳、阳明、少阳，即人之“阳经”，直接耗损阳气。《温病指南》云：“寒为阴邪，阴盛必伤阳，故首郁遏太阳经中之阳气。”《太平圣惠方》：“风寒之气客于肌肤，初始为痹，复伤阳经。”《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋。开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”寒邪易于经气虚弱处停留郁结，进一步损耗阳经阳气。肺作为人体最外层屏障，在五脏中最易受到病原微生物侵犯[17]，卫外体系属于人体固有免疫的一部分[18]，寒自皮毛、口鼻而入，先伤肺阳，抑制机体固有免疫。《内经》云：“重寒伤肺”“肺恶寒”，《难经》：“形寒饮冷则伤肺。”《续名医类案》云：“肺易感受寒邪。”外感伤寒，法宜温阳散寒。寒客于外，表阳温煦、抵御功能失司，症见关节痹痛、肌肉麻木、恶寒、咳嗽等寒伤表证。治疗大法以祛风散寒、温经通络为主，代表方有当归四逆汤、麻黄汤、桂枝汤、乌头汤等。

2.2.2 寒伤里证 寒邪直中于里，或客于心、肝、脾、肺、肾，即人之“五脏”，或客于胆、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，即人之“六腑”，或客于太阴、少阴、厥阴，即人之“阴经”，直接耗损在里阳气。《阴证略例》云：“或有人饮冷内伤，一身之阳，便从内消，身表凉，四肢冷，脉沉细，是谓阴证。”《脉诀刊误》言：“暴冷伤阳，脉细欲绝。”《素问·举痛论篇》云：“寒气客于五脏，厥逆泄，阴气竭，阳气未入。”《脾胃论》曰：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余。”李东垣释义：“诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分，而阳道不行,无生发升腾之气也。”阳气先伤，寒气丛生。暴露于寒冷环境伤及在里诸阳，可以是慢性侵蚀，也可能猝然发病，导致腹泻、喘嗽、休克、心绞痛、心力衰竭等病症发生。治法以温阳散寒、回阳通脉为主，方有四逆汤、理中汤、枳实薤白桂枝汤等。

2.3 寒化诸证

2.3.1 化水湿 寒邪伤阳，气化无权，影响津液运行，聚而化生水湿。《素问·至真要大论篇》云：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”张介宾对此注释：“水体清，其气寒，故凡或吐或利，水谷不化而澄澈冷者，皆得寒水之化，如秋冬寒冷，水必澄清也”，明确指出寒化水湿。寒、湿、水三邪皆属阴，临床中诸寒阴证多伴见水液代谢异常。

寒邪伤及肺、脾、肾三脏阳气，三脏共司水道，调节全身水液。于肺言，《续名医类案》载：“肺易感受寒邪，既病于主气之肺阳，阳气益不得施化，而水中之阳化更微，致湿淫滋患。”研究发现，冷刺激可引起呼吸道粘性分泌物增加[19]，肺组织含水量增高[20]，肺脏行水障碍，可见咳痰质地清稀、量多色白。于脾肾言，《素问·阴阳应象大论篇》云：“其在天为寒，在地为水，在体为骨，在脏为肾。”《伤寒论》言太阴病诸症：“腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。”脾肾阳伤，亦致津液代谢失衡，寒水化生，出现大便稀溏自利、小便清长、水肿等症状。病水清冷，宜用小青龙汤、真武汤、苓桂剂类温化水饮。

2.3.2 化热 《释名·释天》言：“寒，捍也；捍，格也。[21]”寒邪外束，机体产生抵抗，激发体内阳气奋起抗邪，阳受寒缚，腠理闭密，阳气怫郁化热。对此病变特点，刘完素提出“寒化火”概念：“盖寒伤皮毛……则为热也”。《素问·阴阳应象大论篇》中“寒极生热”一说更是寒热转化的经典论述。寒伤具有六经传变的规律，由太阳传少阳、阳明，表现为外感发热性疾病，相关脏腑为热所扰功能紊乱，病患壮热、烦躁、口渴等一派热象，具有如白细胞、中性粒细胞增多，红细胞沉降率加快，X线胸片提示肺部炎性改变等感染性疾病表现。《素问·热论篇》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。人之伤于寒也，则为病热。”陈修园云：“寒邪伤阳而化病，寒亦为热。”《黄帝内经》与温病学派皆有“伏寒化温”一说[22]，冬季感寒，至春发为温病，强调寒伤转化过程中呈现热证的规律。呼吸道感染疾病，如急性支气管炎、肺炎等外感发热性疾病，临证需把握时机，灵活选用麻杏石甘汤、小柴胡汤、清瘟败毒饮等以辛温发表、甘寒或苦寒清热。

2.3.3 化瘀 阳气是维持血液正常流通的重要条件[4]，寒邪伤阳后影响阳气推动功能，血液运行不畅，化生瘀血。硬皮病、下肢动脉硬化、肩周炎、急性心肌梗死等结缔组织、外周血管及心脑血管疾病均与冷刺激相关[2，23-25]。《素问·至真要大论篇》曰：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至，水且冰，血变于中，发为痈疽。”寒性凝滞，在阳气虚损的基础上继生瘀血。枳实薤白桂枝汤、黄芪桂枝五物汤、阳和汤等温阳通脉剂对寒冷条件下血流动力学改变、血小板升高、血液粘稠度增加、血流阻力增强所形成的病症疗效显著[23]。

2.3.4 化燥 吴瑭将燥证分为温、凉两类：“故深秋燥令气行，人体肺金应之……乃火令无权，故燥属凉，前人谓热非矣。”秋季燥气主令，出现皮肤、口唇黏膜、爪甲等干燥、龟裂之象。仝小林[26]教授认为温燥多发于初秋，而凉燥在秋末时分多见，并且此时的燥邪兼具寒之特性，为寒燥。秋冬季节外界气温下降，水分被寒气收敛，体内阳气不振，蒸腾气化无力，水气内潜，津液滋润功能失司，肌表失养，故而发生燥证。寒邪所化燥证为凉燥，仝小林将此病机总结为寒伏热少，阳虚津亏[27]。现代医学研究认为四肢末节冰凉、皮肤黏膜干燥是血液黏稠、微血管循环障碍所致[26]，而寒邪又具化瘀特点，两者互为因果，核心机制皆与寒邪伤阳相关。针对此类燥证，临床中以杏苏散为主方治疗外感凉燥，以升阳益胃汤、葛根汤、真武汤等方剂化裁治疗内燥疾病，法以益气升阳为主。

2.3.5 敏化 寒邪外袭，体内阳气不振，卫外功能下降，机体对外界刺激阈值降低，对环境变化敏锐，更易受邪气侵犯而生病。《素问·生气通天论篇》言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”寒淫首犯肺卫，久之影响脾胃，甚至可伤及肾阳，脾胃阳气受损，气血生化之源不足，则卫阳更虚，机体敏感性愈高。机体在寒冷条件下是否会敏感化以及敏感化的程度与体质、基因表达、暴露时间等相关，体质偏虚的患者更易在季节交替、冷热变化之时感冒，或出现过敏性疾患如过敏性鼻炎、过敏性哮喘等发作。

3 现代研究

寒冷刺激能影响人体循环、免疫、呼吸、神经等多系统功能，诸多疾病的发生、发展、预后均与“寒邪伤阳”相关。例如，贾云波[28]等依据“寒邪伤阳”理论，模拟“冒雨涉水，感受寒邪”，采用“延长冰箱冷冻加冰水浸泡”与“自体移植法”成功建立肾阳虚瘀血证子宫内膜异位症大鼠模型。Suadicani[29]等研究认为寒冷刺激可导致呼吸系统免疫力迅速下降，长期暴露于寒冷环境中，极易引起支气管炎症，可显著增加慢性阻塞性肺疾病的发病率。陈明光[30]等发现寒冷气候会恶化肾动脉和肾单位灌注情况，从而降低心力衰竭患者的肾脏灌注，增加心力衰竭危险性。改善温度环境可有效降低心力衰竭患者死亡率[31]。“寒邪伤阳”致病可累及全身，表现为免疫低下、血液灌流不足、水液代谢失调等各类异常，是多种疾病的演变基础。

4 结语

因“阳主阴从”特点，六淫中的寒邪伤阳最为峻烈。寒冷条件下，寒邪作为主要致病因素，引起的病变部位广泛，证候多样。寒邪伤阳症状可由于直接耗损阳气而表现为“寒伤”，也可在阳伤基础上继生他证表现为“寒化”而转化为寒湿、寒燥、寒瘀等多邪兼具的表里、虚实夹杂证候。“天下疾病，唯寒不破”，临证治疗寒疾需时时注重顾护阳气。