张耀夫 刘江腾 王彤歆 张卓 洑晓哲 赵进喜

1 病案摘要

患者，男，49岁，2018年8月7日主因“头部紧痛7年”来北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科就诊。自诉7年前无明显诱因出现头两侧紧痛，如有物箍于头上。自行服用天麻钩藤饮加减，7剂后症状缓解，后续服7剂，服后则头部紧感加重，更甚从前。并自觉头部两侧有软组织隆起，呈条状分布。后遍服降肝、疏肝、柔肝、散结、补气、养血、升阳、温肾等药均无效。自述服降气药则心慌乏力，下肢畏寒，服健脾升清药则头晕头胀，胸胁胀闷。平素胆怯易惊、性格抑郁，处事谨慎善思。既往多发性肝囊肿及慢性咽炎病史。刻下：头两侧疼痛，有紧箍感，可触及头两侧有软组织成条状隆起，略畏冷，下肢偏凉，时心慌心悸，颈项僵紧，觉咽中有痰，头汗较多，眠差易惊。二便可。舌红边有浊沫，苔薄略少，右脉寸尺沉而细，关脉浮取偏弦，沉按细弱，左脉寸尺沉，关脉沉弦细。西医诊断：1.头痛原因待查 2.多发性肝囊肿 3.慢性咽炎。中医诊断：头痛。初诊辨证为气血运行不畅，予血府逐瘀汤加鳖甲，3剂，水煎服，日1剂。服药后觉头身清爽，但旋即如故，反增大便稀溏，腰凉溲频。二诊考虑前方偏凉，从脾虚肝亢兼有血瘀论治，用清震汤加鳖甲、香附、人参、川楝子及血府逐瘀丸，服3剂后症状反剧烈。三诊考虑运脾降肝，予叶桂抑木扶土之法，党参12 g、茯神18 g、桑叶12 g、丹皮12 g、石斛9 g、橘红12 g、草决明15 g、白蒺藜6 g、水蛭3 g、炙甘草3 g，3剂，水煎服，日1剂。

四诊，2018年8月24日，服上方1剂后，诸症若失，但续服则头紧如故，足凉，咽中不爽。舌暗红苔薄而少，边有浊沫，左脉沉细，右脉浮取弦细沉按弦细而弱。辨证为胆液不足，少阳经气不和，用陈士铎和膈散，补胆木之液，和少阳之经气，兼以活血。药物如下：生熟地各12 g，麦冬30 g，炒白芍15 g，玄参12 g，竹茹15 g，茯神18 g，白芥子3 g，郁李仁5 g，柴胡6 g，党参12 g，牡丹皮12 g，水蛭3 g，3剂，水煎服，日1剂。

五诊，2018年8月29日，服上方后头紧痛及局部隆起消失，心慌心悸等症状大减，且未再反复，嘱病人守方续服15剂。

2 讨论

2.1 胆液不足是头痛的一类特殊证型

头痛是一种常见病证，也是内科、神经内科领域主诉最多的症状之一，病情具有反复性和持续性，给患者生活和工作带来极大影响。现代研究对头部外伤、血管障碍等症状性头痛的发病机制多比较明确，但功能性头痛发病机制复杂而广泛，至今尚无统一见解[1]。其症状以头痛为主，属于中医学“头痛”范畴。其中，因于内伤者，往往病情复杂，呈现出虚实夹杂之证，治疗难度较大，而胆液不足是其中的特殊证型。晋代王叔和在《脉经》中就提及胆实致头痛之论，即“胆实，左手关上脉阳实者，足少阳经也。病苦腹中气满，饮食不下，咽干，头重痛，洒洒恶寒，胁痛。”而胆液不足所致头痛之机，在生理上，《素问·灵兰秘典论篇》言“胆者，中正之官，决断出焉”，又《素问·奇病论篇》指出“夫肝者中之将也，取决于胆，咽为之使”，后世《类经·藏象类》亦指出“胆附于肝，相为表里，肝气虽强，非胆不断，肝胆相济，勇敢乃成”，《灵枢·天年》言“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”，胆为中精之府，内藏精汁，主决断而滋济肝木，同时中老年患者亦存在胆液不足的生理状态。在病理上，存在胆液不足基础之人，平素胆怯以惊、性情忧郁，《素问·举痛论篇》指出“郁则气结”，久病则胆气不通，因肝胆互为表里，且“木中之火不能外泄……必耗水以亏肝”，极易造成肝胆阴液不足，甚则“肝血衰而胆汁衰也”。又《素问·阴阳应象大论篇》言“阴在内，阳之守也”，肝胆阴液不足，则肝气无阴以制，必冲逆于上，气逆于上，郁滞不通，不通则痛。故其症既有肝胆木火上冲之少阳经头痛等症，亦有舌红苔薄少、脉沉细，难于决断等肝胆阴液不足之表现，久则虚实夹杂，较为难治。

在本案中，患者头部紧痛，触之有隆起，遍服诸药无效，初诊考虑怪病多瘀，久病多瘀，故从气滞血瘀论治，予血府逐瘀汤，汤药入腹而诸症减轻但旋即如故，大便稀溏，腰凉溲频，是其脾胃虚弱不耐清凉之故。二诊考虑是仍有血瘀，但兼有脾胃不足，且其头部隆起有类雷头风一证，故用清震汤再加健脾活血药，服后诸症加剧，是其本有肝气上逆，清震汤复升其阳故也。三诊考虑是仍有肝气上逆之征，故服上方升提后症状加剧，故予扶土抑木兼以疏肝活血。服后诸症减轻，是治其脾虚及肝胆气机上逆之标，但续服则诸症复现，是未治其发病之本。综合分析，病人确有血瘀、脾虚、肝亢、肝郁之征，但服药无效者，是未辨其发病之源。患者两脉沉取皆细，舌红苔少，是阴分不足之证，但病人无明显口干、便结之象，显非肺、胃阴液不足，且患者两关脉细，又有头痛、眠差、舌边浊沫等表现，可初步定位于肝胆，但仍需辨肝胆之主次。按肝胆生理特性而言，肝为风木之脏，体阴而用阳，主藏血，秦伯未教授《谦斋医学讲稿》曾指出肝之阴液不足常有形瘦、面色少华、目眩，抽动等症，即是肝所主之筋、爪甲阴液不足加上阴虚而肝风上扰等症状。而胆为中精之府，主决断，内藏精汁。胆虚多表现为胆怯、善恐易惊、卧不安等症状。因肝胆互为表里，诸如眠差、头痛、舌边浊沫、舌红脉弦等症，为二者共有。故需从二者各自单独的生理、病理特点加以鉴别，因本案患者无明显内风、外风之象及筋、爪甲见症，却有胆怯易惊、睡眠易惊等胆病见症。且病人既往长期胆怯易惊，遇事多思，犹豫不决，而本病病史较胆怯易惊为短。故根据病人整体症状考虑，支持肝之阴液不足的证据少于支持胆之阴液不足的证据 。故其阴虚当以胆液不足为主，肝之阴液不足为辅。胆液不足一词，见于陈士铎《辨证录》中对和膈散的证型及主治描述，原书中主治胆液不足兼有少阳邪气。因胆主决断，性情犹豫不决，久则伤及胆液，肝胆互为表里，胆液不足必累及于肝，肝胆阴液不足则肝气冲逆于上，加之思则气结，同时两关脉皆浮取偏弦，沉按弦细，故有两侧头紧头痛。病久气机郁滞，入于血络，气血相结，加之胆液不足而肝热上冲，虚火炼液为痰，因肝经循喉咙，痰气上逆，故可见喉中有痰，叶桂又言“初病在气，久病入络”，病久则血络瘀滞，造成痰瘀互阻，故可见头部两侧少阳经处有条索状隆起，其舌边有沫亦是肝胆气机郁滞之象[2]。而肝胆属木，脾胃属土，肝胆久郁，势必克伐脾胃，脾胃虚弱则营卫无以化源，下肢气血失于充养，故可见下肢畏寒，同时脾胃虚弱则运化失司，故稍服清泄之药即大便稀溏。火为木之子，母病及子则可见心慌心悸。故本案患者辨证当以胆液不足为主，肝之阴液不足为辅，兼有肝气不疏、痰瘀阻络。

2.2 胆液不足需与肝火头痛、瘀血头痛、肾虚头痛等相鉴别

因头痛常常虚实夹杂，故需重视与其他证候相鉴别。胆液不足证常表现出两侧头痛、部位固定，遇事多犹豫不决，舌红少苔、脉沉细等，若局限于单一证候或不明虚实之标本，则治愈较难。除胆液不足外，肝火头痛、瘀血头痛、肾虚头痛等临床表现常有与之类似者，须加以鉴别。

2.2.1 肝火头痛 二证皆可见两侧头痛。因两者病位均涉及肝胆经，故头痛的部位多在两侧。但肝火头痛，因火热内炽，肝失调达柔和之性，故胁下灼痛，火邪灼津，故口渴、大便干、小便黄，而胆液不足证之头痛兼有肝气上冲，热伤津液之象不明显，可二便如常；肝火头痛之病性以实为主，故舌红苔黄、脉弦数，而胆液不足之头痛病性以虚为主，故舌红，苔薄少，脉沉细。故二证可从舌脉加以鉴别。

2.2.2 瘀血头痛 二者皆可见头痛，部位固定。但瘀血头痛多为刺痛，夜间气血运行缓慢，故昼轻夜重，而胆液不足之头痛乃肝胆阴液不足，肝气上冲，阻于经络所致，故疼痛不随昼夜变化；瘀血头痛，多见舌紫暗，或有瘀点、瘀斑，或舌下静脉迂曲，脉细涩，而胆液不足之头痛由于阴液不足，多见舌红、苔薄少、脉沉细。

2.2.3 肾阴虚头痛 二者皆可见头痛，舌红、苔薄少、脉沉细。但肾虚头痛乃肾虚而精髓不足，髓海空虚，不能充养头部所致，故其性质多为空痛，脑髓失养，故健忘，腰为肾之府，肾虚不能充养腰部，故腰膝酸软，而胆液不足之头痛，乃阴液不足兼有肝气上冲，阻于头部经络，故其性质多为头紧痛或胀痛，而无健忘、腰酸等肾虚之症。

2.3 和膈散是治疗头痛胆液不足证的有效方剂

和膈散出自陈士铎《辨证录》，陈士铎原用治冬月伤寒，有补胆木之液兼以和顺少阳气机之功，如陈氏所言“木最恶风，有风而无水济之，则木必干涸。故以风治木，尤不若以雨治木之得快也”。原用于“冬月伤寒，至五六日往来寒热，胸胁苦满，或呕或吐，或渴或不渴，或烦或不烦”，为治胆木之液枯而兼有少阳邪气之方。其药物组成为“柴胡1钱，白芍1两，生地5钱，玄参3钱，麦冬2钱，茯苓2钱，竹茹1丸，白芥子1钱”。方中生地、玄参“直补肾水之味，直补其胆木之源，则胆汁不枯，足以御邪而有余”，所谓“肾水之生肝，即是生胆矣”。现代药理研究显示，生地黄有效成分梓醇能使小神经胶质细胞、NF-κB以及促炎性因子、白介素-β、白介素-6、肿瘤坏死因子-α明显减少，对神经性疼痛有明显的抑制作用[3]，玄参有改善微循环及毛细血管通透性的作用[4]，麦冬滋其肺中之液，助生地、玄参以生肾水，又可佐金制木，柴胡疏肝胆之郁，所谓“单补肾水，不舒胆木，则木中之火不能外泄”也，研究表明,柴胡的水提取物和乙醇提取物对醋酸扭体实验均表现出镇痛效果[5]，至于白芍，陈士铎认为其能“滋肝中之血”，乃“滋肝平木之药”，伍柴胡以“散其半表半里之邪”，研究显示,白芍总苷针对白细胞介素-2起到一定的抑制作用，具有镇痛作用[6]，竹茹入胆经，除胆腑之虚热，白芥子入肝经，通络以祛邪，研究证实，白芥子醇提物能延长小鼠痛反应时间，减少扭体次数，具有较强的抗炎镇痛作用[7]，茯苓引邪气从小便而出。诸药合用，使胆液充足、气机调畅、邪去正安而病瘳。诸药合用，治疗头痛而证属胆液不足兼有痰瘀者，具有较好疗效。

本案患者素情绪抑郁，症见头紧痛，两侧有条状隆起，时有心慌心悸，大便溏薄，舌暗红苔薄而少，边有浊沫，左右脉皆细，辨证应以胆液不足为主，肝之阴液不足为辅，兼有肝气不疏、痰瘀阻络。前三诊因未能辨其发病之源，取效甚微，故四诊借用和膈散补胆木之液兼以疏解肝气、化局部之痰瘀，胆液足则肝火不冲、肝气不逆，肝气和顺则脾胃及心不受其克伐。方中地黄、玄参滋肾，是补肾液以补其胆木之源。麦冬滋肺中之液，助玄参以生肾水，又可佐金制木，同时麦冬亦可补心气，有陈士铎补心生胃以滋中焦之意[8]。白芍滋肝平木，制过亢之阳、敛上冲之气，少佐柴胡疏散其郁滞。白芥子入肝经，善于化痰且能逐瘀止痛，《本草新编》言郁李仁“去头风止痛”，此二药即陈士铎常用和少阳经气、散邪气之药。考虑患者大便稀溏，为肝胆久郁，克伐脾土，脾气不足之象，故减地黄及白芍用量，防其滑肠，又加党参健脾益气，固其中焦。患者时有心慌，故用茯神易茯苓，增强宁心止悸之功，考虑久病多瘀，久病入络，故加丹皮活血止痛兼以凉肝，加水蛭善消瘀血、通络止痛。因其切合病机，故取效甚速，3剂后头紧痛及隆起消失，心慌心悸等症大减，且未再反复。本案表明中医治疗疾病应综合考虑，辨清病性虚实及主次，做到“谨守病机”，才会取得良效。

综上，胆液不足证是头痛的一类特殊证型，补肾水以滋胆木之液兼以疏调肝气是其治疗方法，和膈散是临床有效方剂。本案以此方法治疗一例顽固性头紧痛7年余的中老年患者而取得佳效，为中医药治疗胆液不足证头痛提供临床思路。