康天伦 席雅婧 朱跃兰 侯秀娟

干燥综合征是一种全身性自身免疫性疾病，其特征是淋巴细胞浸润外分泌腺导致腺体功能障碍而出现眼干和口干，此外干燥综合征患者还会出现关节、肺、肾、血管等受累的腺体外表现。部分患者同时伴乏力、焦虑等问题，严重影响生存质量。[1]

干燥综合征属中医学“痹病”的范畴，本世纪80年代由路志正教授首先提出“燥痹”病名，提出内燥和外燥两大病因，并认为女性以阴为本，易情志失调化火，燥火易伤阴，故燥痹之害，女多于男[2]。房定亚[3]教授认为在干燥综合征患者中，病毒感染等诱因促使T、B淋巴细胞聚集的病理表现与中医学中的“毒”“瘀”的病理特点相似，与《素问·五常政大论篇》中首提的“燥毒”致瘀不谋而合，说明燥、瘀、毒三大病机是导致本病的主要原因。笔者认为，燥邪内侵化瘀为干燥综合征发病关键，津亏为燥，血凝为瘀，燥邪入络成瘀，瘀久成毒，毒害脏腑，是使本病迁延难愈的关键。临证当从燥瘀毒论治，以化瘀为主，兼润燥、解毒，既保邪之出路，又控燥之来源，使气血通畅，临床取得了较好疗效。

1 燥而化瘀是干燥综合征发病的病机关键

燥应秋季之气，具有干燥、收敛的特性。《素问·阴阳应象大论篇》中说“燥胜则干”燥邪伤人多自口鼻而入，首先犯肺。肺主皮毛，具有通调水液灌溉四旁的生理特性。故燥邪伤人易出现口鼻干燥、咽干口渴、皮肤干涩的临床表现。燥邪侵犯是干燥综合征起病的基本病机。笔者在临床中发现干燥综合征的患者在发病早期仅仅表现为口唇干燥、眼干眼涩等一系列干燥症状，大部分干燥综合征患者在秋冬季节出现病情反复加重的情况，正应秋燥之气。此外内生燥邪亦可化瘀，久劳耗伤气血，肝肾气阴亏虚，易生热化燥成瘀。

干燥之气最易伤津液，津血同源，周学海《读书笔记》里言“大血犹舟也，津液水也”，津亏则血少，血少粘稠则为滞，津液为阴，阴虚生热会进一步加重血滞而为瘀，故燥而化瘀是干燥综合征的病机关键[4]。周彩云[5]认为“干燥综合征关乎玄府”，提出了玄府闭塞，热气怫郁在干燥综合征发病初起的重要意义。玄府气机闭塞，影响津液的化生及运输，如《素问·经脉别论篇》所云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。笔者认为，瘀的形成，是干燥综合征进一步发展的关键，可见肌肤甲错、瘀斑、脉涩、舌紫暗。临床中这一阶段可以见到干燥综合征患者口干眼干症状加重，关节肌肉疼痛、乏力的表现，此为因燥致瘀气机不通的表现。

2 瘀而化毒是干燥综合征病情迁延的关键

瘀血阻滞, 脉络失养, 则导致病理产物在局部堆积, 发而为“毒”。三焦是全身津液气血流行的通道，布散于全身，燥邪伤津化瘀阻滞三焦，则全身气血津液得不到正常输布，犹如参天大树得不到水液的滋润，久而腐败化毒。正如尤在泾在《金匮要略·心典》中载:“毒,邪气蕴结不解之谓”；王冰言:“夫毒者, 皆五行标盛暴烈之气所为也”。久而毒邪偏盛，瘀血与毒邪相合与脏腑交织，耗伤人体正气，使病症复杂多变，病程迁延日久，病情顽固难治，正如临床中干燥综合征患者病程日久易出现肺间质纤维化，肾小管酸中毒等多脏器损伤。毒邪致病性多火热，常呈现阴虚内热或阴虚阳亢之象，进一步加重患者干燥、乏力的表现，使患者的痛苦进一步加剧。

瘀而化毒多为瘀久脉络阻塞而酿毒，王永炎院士在清·叶天士“久病入络”的基础上提出“新病入络”的概念，认为其证候特点在早期相对单纯, 病变以络实为主, 内外合犯而致邪毒, 提出“截毒防变”是“新病入络”的重要治则之一[6]。笔者认为在干燥综合征的病机中，除久瘀致毒，还应重视新病入络而生毒，临床中不乏起病就为毒伤脏腑者。因此，瘀与毒同为干燥综合征迁延难愈的病因。

3 干燥综合征治疗当遵循润燥化瘀解毒

在干燥综合征发病中，由于燥邪侵犯，津亏血少瘀从中生，瘀而阻滞气机，三焦玄府闭塞，津血生成运输受限，瘀而化热进一步灼伤津液，导致口干、眼干为主要表现，故欲缓解干燥的症状，注重化瘀疏通气机至关重要，同时兼顾润燥解毒。总之，干燥综合征的治疗当遵循“润燥化瘀解毒”之法。

3.1 滋阴润燥，解毒凉血

在干燥综合征发展初期，燥邪侵犯人体，患者出现干燥症状，燥邪伤津化热，出现血热，故滋阴润燥，解毒凉血是治疗重点。经云“燥胜则干”易伤肺脏，燥与血结易生血热毒害脏腑，需润燥与凉血并行。肺主通调水道，脾主运化，肺通调水道功能失常, 则脉道滞涩, 阴津不能布散, 则泪腺、唾液腺、腮腺受损, 口、眼、鼻干涩，滋肺阴理肺气兼运脾，以补足津液，助津液运行。燥热入血则生毒，凝津不行燥结成痰，痰毒阻络，则发为颐(腮腺肿胀)，宜解毒凉血，防止病情进一步发展。

戴恩来[7]教授从《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三篇》中得到启发，并结合中医基础理论提出从肺论治干燥综合征的思路，认为津亏肺燥为主要病机，善用百合地黄汤治疗。金实[8]教授治疗干燥综合征着眼于滋阴润燥增液、宣肺通络布津，提出了润肺、开肺、清肺的治法：即紫菀、桔梗、生甘草开肺，南北沙参、天麦冬、乌梅肉润肺, 桃仁、丹皮、生石膏清肺。同时发现该法用药具有抗炎、消肿、抑制免疫反应、促进腺体分泌的作用。刘健[9]教授认为本病阴虚为本，燥热为标，治疗以清热解毒，滋阴润燥为主兼固护脾胃，多用蒲公英、白花蛇舌草、大黄、麦冬、黄精等为主药, 配合薏苡仁、陈皮、茯苓、山药等健脾，疗效确切。笔者认为在干燥综合征初期，滋阴润燥，凉血解毒的同时应配合活血化瘀的药物既病防变，善用菊花、石斛、麦冬等清肺滋阴之品，菊花善走头面疏头目风热，石斛、麦冬善走胃经，清胃虚火减轻口唇干燥；加用生地、丹参凉血活血，防燥热入血。

3.2 化瘀解毒，通络补虚

瘀血的生成是干燥综合征慢性迁延的关键，燥邪日久转而化瘀，瘀而不通则毒从中生，毒害脏器可出现肺、肾、神经系统功能异常，毒害外分泌腺则腮腺、唾液腺、甲状腺失去分泌功能。“久病致虚”，干燥综合征病情日久最易损害肝肾，出现肝肾阴虚。肝阴不足则两目干涩，肾阴不足则口无涎唾，肝肾不足则口干目涩。马宝东[10]教授认为，干燥综合征治疗以补益肝肾为其根本保障，滋阴降火为其治疗大法, 活血通络贯穿疾病治疗的始终。笔者在临床中多用丹参、川芎、当归、鸡血藤等活血化瘀药，活血化瘀药既能祛邪又能扶正，对免疫功能具有双向调节作用。清热解毒多用连翘，连翘具有解毒、散结、善治上焦头面热邪的功效。肝肾不足的患者，多加用熟地黄、山茱萸、女贞子、枸杞子等入肝肾两经的药物。

4 中医外治有重要的辅助治疗作用

中医外治法是中医学的一大特色，一方面外用中药补足了中药汤剂的短板，其能直达病所在局部发挥作用，辅助增强口服中药的效果；另一方面在中医理论指导下运用针灸等外治方法治疗，真正做到针药并用，绿色治疗。因此，在干燥综合征任何阶段，为缓解患者口干眼干的干燥症状，在病变局部用药或针刺能协同口服中药以滋阴清热，并促进津液分泌，濡养孔窍，达到缓解干燥症状的效果。吴师机言“外治之理即内治之理”在应用外治法治疗干燥综合征时，应与内治法相映，遵循“润燥化瘀解毒”之法，对于起初症状较轻者以外用药滋阴解毒为主，病情迁延症状较重者加用针刺以增强局部刺激。

对于眼干较轻患者，常用菊花、金银花、决明子、石斛、玄参等几味中药煎煮为汤剂，用蒸汽熏眼仪熏蒸眼部，日1～2次使用。方中菊花为君药，清热解毒，明目退翳；玄参为臣药，清热凉血、滋阴解毒；金银花疏散风热；决明子清热明目；石斛益胃生津，滋阴清热。项承荣[11]在40例干燥综合征眼干的患者中，将运用中药熏眼治疗与运用玻璃酸钠滴眼液进行治疗的两组患者对比发现，中药熏眼疗效更优。此外，针刺作为非药物特色疗法在干燥综合征眼干症中也有较好疗效，选穴围绕眼周，以选攒竹、丝竹空、四白、太阳为主[12]。研究显示，针刺在改善泪膜破碎时间、泪液分泌量、角膜荧光染色结果方面较人工泪液更优[13]。其作用机理可能与针刺可抑制泪腺细胞凋亡、控制眼表炎症反应有关[14]。

对于口干症状明显的干燥综合征患者，王颖注重滋阴清热，多选用金津、玉液、廉泉、迎香、四白、曲池、三阴交等穴位针刺，对改善症状效果较好[15]。研究发现针刺廉泉穴可改善舌肌微循环作用,对胸腺有影响,并可改善T细胞B细胞的致敏性,其穴为任脉主穴,任脉为阴脉主经,刺之可助阴津上乘,使口舌得润[16]。路志正[17]教授在辨证论治的基础上重视脾胃在干燥综合征发病中的重要作用，提出路氏润燥穴方：中脘、足三里、三阴交、合谷为主穴，局部配以四白、太阳、廉泉、颊车。

5 验案举例

患者，女，65岁，2019年3月5日初诊。患者形体适中，无吸烟、饮酒等不良嗜好，8年前无明显诱因出现口干、眼干，多次于社区医院口服中药治疗，症状缓解，后间断服用中药。2018年10月再次出现眼干、口干明显，日饮水20余次仍不能缓解口干，就诊于友谊医院行唇腺活检明确诊断为干燥综合征，予以羟氯喹早晚各0.1 g口服，症状有所缓解。就诊2周前自觉口干、眼干加重，眼部疼痛不适，关节无明显不适，牙齿松动脱落，无乏力感及脱发，纳可，多梦，二便调。舌质黯，苔黄腻，少津，脉弦细数。中医诊断：燥痹(阴虚血燥，痰瘀互阻证)，治以滋阴润燥，祛痰化瘀为法；处方：石斛30 g、甘草10 g、菊花15 g、密蒙花15 g、木贼15 g、女贞子15 g、玄参30 g、穿山甲10 g、木蝴蝶10 g、生地黄30 g、熟地黄30 g、麦冬30 g、南北沙参各30 g、葛根30 g、桔梗10 g、枳壳15 g，14剂，水煎分2次服，并配合菊花10 g、决明子10 g、金银花10 g，蒸煮后熏眼治疗，日2次；羟氯喹0.1 g日2次口服，白芍总苷胶囊0.6日2次口服；嘱患者清淡饮食。

2019年3月30日二诊：服药后患者眼干症状明显缓解，仍有口干，大便偏稀，1～2次/日，眠稍好；舌质黯，舌苔略厚，脉沉细。上方基础上加鳖甲30 g(先煎)、玉竹15 g、凌霄花10 g，继服14剂后，口干眼干症状较前明显缓解，后随证加减2月余，患者已无明显不适，遂停服中药，继服用羟氯喹0.1g日2次，白芍总苷胶囊0.6 g日2次维持治疗。3个月后电话随访，患者病情控制良好，口干眼干症状在可接受范围。

6 结语

干燥综合征是风湿科常见的自身免疫病，中医在治疗本病的过程中各医家有不同见解，但不外乎从燥毒、瘀毒、肝肾亏虚等角度论治。笔者结合临床并总结各家之言，认为燥而化瘀是干燥综合征发病的病机关键；瘀而化毒是干燥综合征病情迁延的关键；治疗当遵循润燥化瘀解毒之法，有助于提高中医治疗干燥综合征的疗效，对于中医药防治风湿病具有重要意义。