李秋琼 甘斌 黄德弘

头痛是临床多发病、常见病，通常局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛。引发头痛的病因众多，大致可分为原发性和继发性两类。前者不能归因于某一确切病因，常见的如偏头痛、紧张型头痛；后者病因可涉及各种颅内病变，如脑血管疾病、颅内感染等。疼痛性质常见胀痛、闷痛、针刺样痛，部分伴有血管搏动感及头部紧箍感；继发性头痛还可伴有其他系统性疾病症状或体征，如感染性疾病常伴有发热。头痛的发病机制尚不十分明确，导致临床疗效欠佳，且病情易反复发作。西医治疗主要是口服止痛药，缓解当下症状，常用的止痛药物有非甾体抗炎止痛药(如阿司匹林、布洛芬)、中枢性止痛药(如曲马多)和麻醉性止痛药(如吗啡、哌替啶),长期口服此类药物易出现耐药性、依赖性，部分药物具有成瘾性，且多出现不良反应，如腹部不适、心律失常等。笔者在临床跟师期间立足《内经》“阳化气，阴成形”理论[1]，认为“阳化气”不足，阳气不化，清气不升，清窍失养，不荣则痛；“阴成形”太过，形成水饮、痰浊、瘀血等病理产物，阻滞经络，不通则痛。本文基于“阳化气、阴成形”理论探讨头痛发病机理和临床治法，以期为临床辨治头痛提供理论依据与新的思路。

1 从“阳化气，阴成形”认识头痛病机

“阳化气、阴成形”出自《素问·阴阳应象大论篇》，开篇即论：“黄帝曰：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。故积阳为天，积阴为地。阴静阳躁。阳生阴长，阳杀阴藏。阳化气、阴成形”[2]。这一理论高度浓缩概括了阴阳本质，二者统领万物，乃天地之道、万物纲纪、变化父母、生杀本始，代表着自然界的法则和规律，是一切变化的根本，包括疾病的发生发展。张景岳在《类经》中注：“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形。”[3]他认为自然界万物的产生、发展和变化，离不开阴阳的相互作用，阳主动而散，可促进万物的气化；阴主静而凝，可推进万物的成形。阳具有活动、温煦且布散无形的特征，可推动人体生命活动的正常运行；阴具有凝静、冷滞且聚而成形的特点，可使气血津液凝聚而成形。《瘟疫论补注》中云：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行”[4]，强调了当阳气不足以气化时，则出现体内痰、饮、水、湿、瘀等阴邪凝而不化，留而不行。《难经》有曰：“积者，阴气也；聚者，阳气也。故阴沉而伏，阳浮而动”[5]，从积聚本质上阐述了阴阳形态，积是固定有形， 疼痛有定处；而聚是不固定，时聚时散，痛无定处，恰如阴主静而凝，阳主动而散。

1.1 “阳化气”不足是头痛发病之根本

名老中医李可[6]认为五脏六腑的正常运行离不开阳气的温煦、推动和气化，阳气宣通则阴霾自散，周身不病；阳气亏虚则气化失常，导致湿热痰浊水饮瘀滞。其提出“一切肥胖皆寒湿瘀浊堆积三阴，阳光一照，阴霾尽消”理论。凡痰浊、水饮、血瘀等病理产物的堆积，造成堵塞脉络、脉道不利，均需要阳气的温化方得以运化。通则不痛，脾阳、肾阳温煦全身，脑窍得养，则头目清利。先天与后天相互资生、相互促进，若肾阳衰微，可致脾阳不振。肾主一身之阳，脾阳根于肾阳，阳气化生不足，温煦推动力弱，脾不升清，精微物质输布失常，清气不出上窍，头窍失荣，故见头痛。肾乃先天之本，脏腑阴阳之根，生命本源。肾阳不足，失其潜藏相火之功，虚火循经上扰则致头痛。脾乃后天之本，气血生化之源，若喜食寒凉,或寒邪日久入脾，脾胃虚寒，脾土不运，阳气亏虚，气血不足，难以灌溉四旁，上不能达巅顶，下不能至四末，清阳不升、浊阴不降则发为头痛。若肾阳虚衰，内生寒邪，外感寒邪，内外相合而为病，脑络凝滞，发为头痛。脾肾阳虚，气化不利，导致湿热痰浊水饮瘀滞故见头痛。

1.2 “阴成形”太过是头痛发病之标

1.2.1 湿热蕴结 湿邪为长夏的主气，湿邪侵袭人体，多由气候潮湿，或涉水淋雨，或伤于雾露，或水中作业、久居湿地所致。湿邪阻滞气机，清阳不升，在上则头重如裹、昏蒙眩晕、重痛。热因湿阻而难解，湿热胶结，湿受热蒸而使阳气损伤，气化不利，易出现水湿浊秽的病症。阳气不足，化湿不及，加之易外感风热邪气，湿热蕴结，焦灼凝滞，脉络不畅，涩滞不通，发为头痛。

1.2.2 痰饮中阻 《杂病源流犀烛·痰饮源流》曰：“痰之为物，流动不测，故其为害上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到。”头为诸阳之会，居于人体最高位，五脏阴经之血、六腑清阳之气皆朝会于高巅。若水饮上犯清空，遏阻清阳，或饮停脉络，津液不达，势发头痛。痰饮为阴邪，得温则化。脾阳亏虚，无力温化痰饮，有形之痰粘滞脉络，阻塞不畅，阻于脑络，则头痛。脾脏喜燥而恶湿，中焦乃是升降枢纽，痰饮阻塞气机，清阳不升，浊阴不降，清窍被蒙，发为头痛。

1.2.3 瘀血阻络 《医林改错》云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀”，表明气虚载血乏力，“阳化气”不足则不能推动血液在脉管内运行，出现血行迟缓涩滞、血脉闭阻不通、血液离经停积等瘀积不通，发为头痛。头部是髓海所在位置，聚五脏之精血，汇六腑之气。脉络闭塞，精微物质无法出于上窍，气血精津液匮乏则脑窍失养，发为头痛。

2 基于“阳化气，阴成形”以温阳化气法治疗头痛

张景岳曾言：“凡诊病施治，必先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，以一言蔽之者，曰阴阳而已。”[7]他认为阴阳是医家认识疾病最基本的思维工具，八纲辨证以辨阴阳为首。笔者认为头痛首辨阴阳，以“阳化气”不足、“阴成形”太过为入手点。肾为生气之根，脾为生气之源，脾、肾协调配合可使先后天之脾肾阳气正常化生。清代何梦瑶《医碥·杂症·气》：“阳气者，温暖之气也。”阳气对人体的生长发育、各脏腑经络的生理机能、精血津液的生成和运行输布等具有激发、兴奋、促进等作用，正所谓“得温而行，得寒而凝”。若阳气不足，温煦作用减退，产热过少，可见虚寒性病变，表现为脏腑生理活动减弱，精血津液代谢减弱、运行迟缓等。故基于“阳化气”不足、“阴成形”太过探讨以温阳化气法治疗头痛。

2.1 温阳化气

《素问·生气通天论篇》说：“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。”如果阳不胜阴，阴气相对旺盛，就会使五脏不和，以致九窍不通，不通则痛，故可见头痛。《景岳全书·杂证谟》：“阳虚头痛，即气虚之属也，亦久病者有之……头必沉沉，遇阴则痛，逢寒亦痛。”依上述可见头痛本为阳气不足，标为阴寒凝滞、血脉不通。临床运用温阳益气法，温补脾肾，益气升清，使血运常化，头窍清利。秦伯未[8]认为气虚头痛主要是阳化气不足，清阳不升，不荣则痛。用补气升阳法，以补中益气汤加减，其中升麻、柴胡益气升清。杨志敏教授[9]认为阳虚头痛的病机为阳虚寒凝，脑府失养，可从阳气的升降相因论治，在治疗上注重扶阳抑阴，运转枢机，引导气机升降。

2.2 温阳化饮

南宋陈言《三因极一病证方论·头痛证治》阐述了水饮之邪是头痛的病因。饮邪致痛多见头身困重，四肢酸楚，面垢，眵多，脘痞腹胀，食欲减退等。《景岳全书·肿胀》有云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化在气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”若肺、脾、肾及其他脏腑的机能失调，则会影响津液输布和排泄，破坏津液代谢平衡，导致水液停滞。饮为阴邪，得阳则化，治疗更应注重温补脾肾之阳。孟颖舟[10]提出凡符合停饮阳虚病机，可予苓桂术甘汤治之，或加以温化之品于组方之中，遵循“但见一证便是，不必悉具”之旨。

2.3 温阳化痰

痰之为病，无处不到，若痹阻脑络，则气机不畅、血运凝滞、蒙蔽清窍，出现头痛、头晕目眩、视矇。肾阳不足，蒸化无权，水湿内停，上泛为痰。临床众多医家以温阳益气、利水化痰法治哮喘、咳嗽、胸痹、肿瘤等有形痰邪，效果甚佳。笔者认为痰浊头痛主要机理为脾肾阳虚，缘肾阳是机体阳气之主，肾阳虚则无以温煦脾阳，水液运化障碍，最终生痰。肾为先天之本，肾阳为一身阳气之所主，肾阳充沛，精气化生充足，五脏所主安和，神机健旺。笔者受多位医家临床经验启发，治痰浊头痛以温阳利湿、升清降浊为法，方以苓桂术甘汤加减，加升麻、牛膝，一升一降，达到通阳化痰散结之效。

2.4 温阳化瘀

《灵枢·痈疽篇》：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”《医林改错·积块》：“血受寒则凝结成块。”血得热则行，得寒则凝，阳虚则脉道失于温通而滞涩，气血运行不畅，头窍失养发为头痛。外感寒邪、内生寒凝致痛乃气血难达巅顶之“阳化气”不足与血液凝滞头窍之“阴成形”太过所致，治宜温阳化气，活血化瘀。临床常以温阳化气、通络活血法治痛经、糖尿病足、下肢动脉闭塞、冠心病等，笔者临床从师以来，常以温阳化瘀法治疗头痛、中风、不寐、眩晕等脑系疾病。唐农[11]认为各种原因致使人体阴阳平衡遭到破坏，阳不在位，失去温煦和化生作用，导致“本虚”而致病。“本虚”当温阳益气，“标实”当化瘀活血，他基于《内经》“阳化气、阴成形”理论着眼于阴阳，首次提出“五脏阳虚、痰瘀阻窍”理论，并创制五脏温阳化瘀汤治阳虚血瘀病证。

3 医家经验

宋祺[12]认为湿邪困遏中焦，阳不化湿，导致清阳不升，浊阴不降，脑络失通，发为头痛，以清震汤加减。其中柴胡佐助升麻、葛根升举阳气，荷叶升阳利湿，使阳气得化，气得升清，头窍得利，故头痛得解。乔明亮[13]认为水饮内停、上犯头目可致头痛，予柴胡桂枝干姜汤治之，其中桂枝、干姜、柴胡温中升清，更有制附子温肾阳之火，火阳得旺，上饮得化，则饮邪散，头痛减。佟梁[14]认为水邪停聚致头痛，方以桂枝汤；小便不利者，予桂枝去桂加茯苓白术汤。君药桂枝温经通脉、通阳化气，阳温水利，水邪去，经脉通，头痛则缓。郭正刚[15]认为头为精明之府，诸阳之会，外感风寒湿热之邪，内伤痰饮瘀血邪火，均可上犯清窍，闭阻脉络，重则头痛，以温阳利水、化浊散结为法，用五苓散加减治之。

4 验案举隅

患者，女，49岁，2020年1月9日初诊。主诉反复头痛3年余，加重1周。头痛部位以巅顶及后枕部为主，呈隐痛，平素自服布洛芬胶囊可缓解。一周前患者夜间疼痛致醒，后枕部呈针刺样疼痛，持续约2小时。刻下见头痛遇风、感寒时加重，伴有双肩酸痛，时有清涕，畏寒肢冷，纳眠一般，大便调，小便清长。舌暗红，边有瘀点，舌底络脉显露，苔薄白，脉弦细。中医诊断：头痛，寒凝血瘀证。西医诊断：血管神经性头痛。治宜温化寒凝，活血通络，方以温阳化瘀汤加减。处方：益母草15 g，桂枝10 g，细辛3 g，干姜15 g，熟地15 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，莬丝子15 g，地龙10 g，桃仁10 g，丹参20 g，党参10 g，白术10 g，茯苓15 g，甘草6 g。4剂，每日1剂，水煎服。

2020年1月13日复诊，诉服药后头痛症状有所改善，疼痛次数较前减少，且针刺感减轻，持续时间缩短至1小时，夜间可眠，无流清涕，畏寒症状减轻，双肩劳累时仍有酸痛，口干欲饮，舌暗红，舌边散在瘀点，舌底脉络显露，苔薄白，脉弦细。处方：上方加葛根30 g，天花粉10 g。3剂，每日一剂，水煎服。

2020年1月16日复诊，诉服药后头痛症状明显改善，服药期间头痛未再发作，畏寒肢冷持续减轻，双肩酸痛消失。处方：守第一方，14剂，每日1剂，水煎服。

按 患者中年女性，绝经前后期，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，肾气亏虚，日久气虚及阳，且病程较长，已出现见风、遇寒加重、畏寒肢冷、小便清长、白带清稀等“阳化气”不足之症，头痛已由隐痛渐至发展成固定不移针刺样痛，更有舌暗红，边有瘀点，舌底络脉显露等瘀血形成的“阴成形”太过之象。《素问·上古天真论篇》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者年岁渐长，肾气日渐亏虚，气虚则无力推动，清阳不升，不能温阳头目，阳化不及，则生命活动失去应有的动力，机体功能减弱，呈现出脏腑功能低下的病理变化，如凝结、瘀滞等有形之物阻滞之象。《素问·生气通天论篇》：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”人类生、长、壮、老、已循序渐进，与阳气的盛衰变化密切相关。肾阳为一身之阳的根本，若肾阳亏虚，人就会减损寿命或夭折，生命机能亦暗弱不足。肾阳如灶中火，温化寒凝，温煦全身脏腑、形体官窍、四肢百骸，“五脏之阳气，非此不能发”。肾阳充足，头窍得以温煦，则机能旺盛，精神振奋。故治宜温补肾阳，温阳化瘀。温阳化瘀汤方中益母草通行瘀血、生新血，桂枝、细辛、干姜温阳散寒化瘀，莬丝子、熟地黄补肝肾、益精髓，川芎上行头目，为治头痛要药，与赤芍合用利血活血，当归温阳养血活血，地龙通经活络，丹参活血祛瘀，通经止痛，桃仁活血化瘀，党参益气生津，白术、茯苓补益脾胃，甘草调和诸药。此方共奏温阳、化气、补虚、化瘀、活血、通络之效，可供临床医者参考使用。