秦子舒 蒲晓田 马淑然 肖延龄 朱爱华 王利维

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，腋窝淋巴结清扫被认为是早期乳腺癌的标准治疗策略之一[1]，术后常见上肢淋巴水肿并发症，降低了许多乳腺癌病人的生活质量。目前对于轻中度淋巴水肿患者的保守治疗主要包括了个性化皮肤护理、手法淋巴引流、弹性压力包扎、患肢功能锻炼等复合物理治疗为标准治疗方法[2]。但复合物理治疗方法耗时多，周期长，导致患者依从性较差。且由于个体差异较大，疗效难以持久，病情容易反复，部分患者最终因病情恶化而不得不选用手术治疗[3]。

根据患者症状，乳腺癌术后淋巴水肿可归属于中医“水肿”“脉痹”范畴。目前中医治疗方式包括中药内服汤剂、中药外敷外洗、针灸推拿联合治疗等[4]。相较于其他中医治法，以推拿为主的中医物理治疗方法的文献报道占比较少，且远期疗效不够理想[5]。“指尖易筋疗法”是陈虹樑医师所创的新型推拿手法，其理论基础综合了中医经络学、运动功能学及解剖学理论，经笔者多年临床验证能够有效缓解乃至治愈乳腺癌术后淋巴水肿，并且起效较快，远期疗效好；其手法轻柔，有别于传统中医推拿手法“以痛止痛”的观念，便于为医者及患者所接受，从而解决复合物理治疗的患者依从性差的问题。现介绍如下，以期为乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗，尤其是中医物理疗法提供新思路。

1 指尖易筋疗法辨治乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊疗思路

乳腺癌术后上肢淋巴水肿的发病机制，现代医学认为是术中腋窝淋巴结清扫及术后辅助放射治疗破坏了淋巴回流系统，使患侧上肢淋巴液回流不畅，含蛋白质的淋巴液在组织间隙中积聚，迁延不愈最终出现水肿[6]。在中医相关报道中，多从气滞血瘀及脾虚湿盛的病因病机上进行分析辨治，但多用于中药熏洗、中药外敷等药物疗法，中医针灸推拿等物理疗法的文献类型以临床报道较多。陈虹樑医师在综合解剖组织形态、中医气血理论及经络学角度的基础上，对指尖易筋疗法治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的辨治理论进行了分析阐述。

1.1 辨气血的“有余不足”是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断思路

“夫阴与阳皆有俞会，阳注于阴，阴满之外，阴阳匀平”，正常情况下，手臂三阴三阳经脉中气血相互贯通均衡分布，当手术损伤部位经络血脉不通时，机体气血分布便出现了失衡，这种失衡分为两端，便为“有余”与“不足”，有的部位肿胀便是气血有余的表现，而肿胀之外出现有的部位肌肉陷下则是气血不足的表现。《道德经·第七十七章》曰“天之道，损有余而补不足”，《素问·调经论篇》云“有余泻之，不足补之”。“气有余，则泻其经隧，无伤其经，无出其血，无泄其气。不足，则补其经隧，无出其气”。陈虹樑医师认为，对于上肢淋巴水肿，需要输泻其经络气血，但并不是导气血以出，而是以疏导的手法，极为轻巧徐徐施之，不可与蛮力及强硬，从而引导气血有所去处，使有余得泻，不足得补，重新恢复气血的平衡分布。

1.2 “急则治手三阴经之本，缓则治手三阳经之标”是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的治疗思路

从中医经络学分析，乳腺癌术后手三阴经的损伤是淋巴水肿发生的主要原因。手太阴肺经、手少阴心经、手厥阴心包经均至腋下或有分支至腋窝下[7]。因乳腺癌手术位置为胸部和腋下，直接损伤的经脉便是手三阴经。且手三阴经与手三阳经气血相互贯通，手三阴经的直接损伤间接影响到手三阳经的气血流通，这是上肢淋巴水肿发生的重要机制。笔者在临床诊疗中发现，大部分患者早期的肿胀出现在小臂外侧三阳经经过的位置，但在乳腺癌淋巴清扫术后水肿肿势不甚或作为预防手段时，一般在手三阴经的穴位及循行部位进行指尖易筋疗法操作可以取效。结合临床经验及中医气血理论，笔者认为在手臂外侧阳经循行的部位形成的水肿，本源于阴经气血不通。当阴经受损不通，气血便更多的灌注到阳经中去，“血不利则为水”，则津液聚于脉外发为水肿，故阳经所过部位的水肿只是症状，其本缘于阴经。故三阴经损伤为水肿的病因所在之本，三阳经部位的水肿只是症状表现之标。

在临床治疗时，遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，在病情缓和或预防阶段，应直接施术于手三阴经，如肿势不甚以上臂为主者从内关、阴郄周围开始，向近心端操作；如肿势不甚以小臂为主者从中府、腋渊、天泉、极泉向手腕方向操作；在急性治疗阶段，要先处理手三阳经，如浮肿较甚以上臂为主者从手腕阳池、外关、小海再到天宗、肩外俞、肩贞、肩髃等穴操作完毕，最后松解腋下诸穴；如浮肿较甚以小臂为主者，从肩部天宗、肩外俞、肩贞、肩髃向手腕方向操作，等水肿缓解后松解腋下诸穴。对于乳腺癌的治疗需标本同治、调整机体的平衡，才能获得佳效[8]，其术后调理亦要处理好标本关系。

2 指尖易筋疗法对乳腺癌上肢淋巴水肿的疗法特点

2.1 循经取穴，由远及近，由表及里，浮力运指

据以上所述，乳腺癌术后淋巴水肿的发生是由于经络的损伤，在治疗时不可仅仅针对肿胀处入手。操作过程中，医者应根据患者体征变化，辨别经络状态，体察瘀堵位置，结合经络循行方向加以治疗，方可收到良好的效果，曾有医家采取基于手少阳三焦经主要穴位的推拿疗法，能有效预防乳腺癌患者淋巴水肿的发生[9]。因为淋巴水肿的病变部位在浅表的淋巴组织层和结缔组织层，水肿部位和病灶局部的张力较高，指法操作的顺序应从远离水肿部位的穴位开始，由远及近，从而避免对周围神经及组织造成损伤。指尖易筋疗法在治疗乳腺癌术后上肢淋巴水肿的过程中，讲求浮力运指，严禁蛮暴之力，不轻不重，恰到好处，不求速效，而是通过指尖较小范围的着力缓缓图之，引导气血流通恢复正常。对于浮力的娴熟运用能够保证在临床操作中不增加患者痛苦，并且增强疗效。

2.2 用力轻、手法柔、力点小、施术精

肿瘤患者往往不能耐受重力操作，物理治疗手法操作不当，常常易造成医源性创伤。据报道，推拿不当引起的医源性创伤有皮下瘀血青紫，皮肤破损，肌肉撕裂血肿，疼痛加剧，神经血管损伤，甚至引起晕厥、截瘫、死亡等，其中，医源性软组织损伤更为常见[10]。“指尖易筋疗法”以指尖爪甲为施术部位，其特点是轻、柔、小、精。其中，轻，是指用力轻巧；柔，是指手法柔软；小，是指指尖着力点小；精，是指施术要精准，通过轻、柔、小、精的手法，可以很大程度上避免了产生新的医源性创伤。其核心操作方法有拨法和推法两种。对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的操作主要以“拨法”为主：操作者指尖接触患者皮肤后下压，遇阻力后继续下压250 g后，指甲与皮肤相对固定，以穴位为中心，操作者指甲向手心方向做平行滑动，到达规定振幅后指甲与其下皮肤回到穴位处，一次拨法完成。操作力量要轻柔，深浅适度，指法要按规范恰到好处，遇阻即止，对于腋窝的处理尤其要轻柔。

2.3 肩关节及胸肋处相关诸穴是指尖易筋疗法的重点施术部位

陈虹樑医师从解剖组织形态方面分析，除了淋巴系统的直接损伤所导致的循环障碍，因手术疤痕牵拉肩关节周围组织，导致患侧肩关节周围组织整体受到挤压而形成的组织液回流受阻，也是上肢淋巴水肿形成的原因。此外，从经络而言，手三阳经均在肩上有循行，而不论在肩部体表位置，还是肩锁关节均是疤痕粘连的部位，手三阴经与手三阳经通过经筋、经别及络脉均在肩部位置互相沟通[11]。因此，肩关节诸穴是乳腺癌术后上肢淋巴水肿治疗的重点。根据临床观察，患者疼痛或者压痛最明显的位置也为肩关节诸穴，常见肩贞(属手太阳小肠经)、肩髃(手阳明大肠经)、臂臑(手阳明大肠经)及天宗(手太阳小肠经)位置出现麻木疼痛感，而且在治疗中发现，通过指法将肩关节处穴位松解，可使大部分病人的淋巴水肿很快消退，重度的淋巴水肿反复操作，也具有较高的治愈率。

此外，腋窝及胸肋处也是手术的直接损伤牵连部位。由此，相关部位施术切中病因，往往也有较好的临床疗效。譬如，笔者在临床中常常会酌情选取中府、幽门、期门、章门(陈虹樑医师称之“一府三门”)等胸肋间诸穴，辅助治疗乳腺癌术后淋巴水肿患者以达理气、活血、消肿止痛之效。

3 结语

乳腺癌术后淋巴水肿的出现可导致患者上肢外观异常、乏力、上肢疼痛，严重者上肢感觉异常、丹毒发作以及上肢功能障碍，加重患者恐惧、焦虑、抑郁等情绪反应，严重危害患者的生活质量，造成家庭压力，还给社会带来一定的负担。目前，中西医的各种手法类治疗，对于乳腺癌术后上肢淋巴水肿的患者取效良好，但存在远期疗效差的弊端，因此，想要根治此病，还是要以中西医并重为妥，进行深入研究。指尖易筋疗法，是美籍华人陈虹樑医师近二十几年来躬行于临床逐步形成的一种汲取传统推拿之精要，结合经络学、解剖学、运动医学及多年实践经验，创新发展而成的新的推拿手法。其手法轻柔，深浅适度，相比其它物理性治疗方法，减少了人为因素造成医源性损伤的弊端，并使临床疗效大幅度提升，且远期疗效较好。笔者及所在“陈虹樑中医药传统技能传承工作室”学术团队在乳腺癌术后出现的上肢淋巴水肿的临床诊疗中积累了大量的实践经验，致力于完善指尖易筋疗法的理论体系并使之操作更加标准化、科学化、可控化，希望能为寻找更安全长效的乳腺癌上肢淋巴水肿治疗新方法提供新思路。