邹天远 张雪丽 王文雅 唐瑞 石文娟 陈萌

腑实、结胸、蓄血和黄疸是伤寒发生发展过程中热邪无力外越所形成的一类疾病，可统归为热结。目前，有将结胸与腑实进行比较探究的[1]，也有认识到黄疸和蓄血存在密切关系的[2]，也有对其中某一种进行专门论述的，但关于这四种疾病的病因、病机、病性及相互之间的联系，却少有阐发。因此，以四种热结的异同立论，分析其内在联系与区别，将有助于进一步厘清热结与伤寒的关系，动态地了解疾病演变过程。

1 热结之热始于伤寒

仲景所论的热结，在症状上已和伤寒的表证阶段相去甚远，但究其根源，都是由伤寒外感寒邪化热入里演变而来。王冰《补注黄帝内经素问》曰：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒反为热病。”王松如《温病正宗》亦云：“夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始自阳气内郁结，而后为热病矣。”两者都很好地诠释了热病之热是“寒邪郁表，阳气怫结于内”的结果。从《伤寒论》对伤寒病寒证阶段的各种论述可以发现，“寒郁阳”是化热的基本条件。

人体感受寒邪后，由于体质、感寒程度的不同，会出现各种症状的演变，而“寒郁阳”作为这些演变的主线，贯穿了伤寒由寒证到热证阶段的变化始终[3]。如果患者正气素盛，伤寒后多形成麻黄汤证，“表寒阳郁”是其基本病机，如《伤寒论》48条云：“设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之熏之。若发汗不彻不足言，阳气怫郁不得越。”麻黄汤证如治疗得当，热随汗退，邪热亦不得进一步传经；若得不到恰当治疗，郁闭的阳气不能从肌表随汗外出，可能以其他形式外泄。如太阳与阳明合病葛根汤证的“必自下利”，葛根加半夏汤证的“不下利，但呕者”的呕吐，以及《伤寒论》第46～47条、第55条都提到的麻黄汤证之自衄，“阳气重故也”，都是郁闭的阳气探寻出路的表现。

若郁阳既不能以汗解，也无法从下利、呕吐等“旁路”外泄，阳气郁极则可能形成大青龙汤证。从症状上的“不汗出而烦躁”来看，大青龙汤证已有温热病机，是伤寒演变为热结的重要分水岭。如果再经发汗不当或误下，郁表之阳随着津液丢失进一步深入，则会形成“汗出而喘，无大热”的麻杏甘石汤证。此时“寒郁阳”的病机转变为“寒郁热”，表证已不再是主要矛盾。若仍不能正确治疗，使蕴肺之热外达，重亡津液后郁热充斥内外，表寒已全然化热，则“热结在里，表里俱热”，形成“时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升”的白虎加人参汤证。此时，“热结在里”是伤寒表证经过一系列传变过程，化热成实的标志，但其阳明里热炽盛的状态，与结胸、腑实有本质上的区别。从以上演变过程可以看出，热病主要来源于伤寒化热，但仅仅有温热病机还不足以形成热结，它们的形成还需要“结”病机的参与。

2 热结之“结”的内涵

在《伤寒论》中，张仲景大多以“结”来概括气机运行失常所导致的病证，如结胸、藏结、阴结、阳结等。“结”还被仲景用于阐发病因病机，描述脉象，如“水结在胸胁”“冷结在膀胱关元”“其血必结”及脉象上的“脉结”脉结代”“脉沉结”等，凡具有搏结、互结、凝结之义，均可概括为“结”[4]。再观前文阳被寒郁，阳郁热结的伤寒化热演变过程，“结”病机在伤寒的发展过程中可谓无处不在。

“郁”亦指由各种因素导致人体脏腑、经络、气血、津液等壅积、滞塞、郁闭的状态[5]，是中医病机学说的重要组成部分，如《内经》系统地提出了“五郁”说[6]，朱丹溪提出“六郁”说，甚至把人体诸多疾病的发生都归于“郁”[7]。但“郁”多强调一种状态，“结”则是描述邪气与正气胶着于里，更强调局部的病理结果[8]。

此外，仲景常将无形的邪气称作“痞”。痞的概念来源于八卦的“否”卦，为阴阳不交泰之意[9]，阴阳不相交，就会导致人体气机的运行失常。在《伤寒论》中，“痞”多作为症状出现，如“心下痞”“心中痞”“胁下有痞气”，和少腹部的“肿痞”等。

“结”与“郁”“痞”的内涵均为气机不畅，但三者之间存在明显的区别。尤在泾《金匮要略心典》[10]云“无形之邪，入结于脏，必有所据，水血痰食，皆邪薮也”“薮”指“人或物聚集的地方”，而“据”又点明邪气盘踞于特定部位的特点，可见“结”之邪气必须与身体内的“水血痰食”等实物相合，最终形成的是有形的实邪。从伤寒“寒郁阳”“寒郁热”的过程来看，伤寒阳郁并不一定产生“结”病机，这是由患者的体质所决定的发病倾向。如素体阳虚湿盛之人，感寒后阳郁就不化热，而是影响气化形成五苓散证、苓桂术甘汤证等阴证，自然也无法形成热结。

3 四种热结疾病的联系与区别

3.1 从病位探源看四种热结之异

腑实证的主要病位在阳明病篇开头即已点明，《伤寒论》第180条云：“阳明之为病，胃家实是也。”此“胃家”不单指胃与大小肠，亦包括消化系统中的其他脏器，尤其指主要由平滑肌构成的空腔脏器[1]。而结胸在《伤寒论》中，其病位主要为“心下”胸脘，并兼及少腹，如134条“阳气内陷，心下因硬，则为结胸”、135条“心下痛，按之石硬”、137条“从心下至少腹硬满而痛不可近”、138条“小结胸病，正在心下，按之则痛”。朱德望通过考证“胸”字的古汉语释义，则认为“胸”的范围要比后世所理解的更加广泛，可上达胸、旁及两胁、连贯膈、下延至腹[11]，这与仲景对结胸证的整体论述更为契合。

蓄血证的病位在历史上争议较大。仲景将太阳蓄血描述为“热结膀胱”，但若如此就不可能“小便自利”。如何解释这一问题，成为破解太阳蓄血病位的关键。成无己、柯琴、尤怡等仍坚持热结部位在膀胱，但更多注家，如汪琥则认为张仲景是以膀胱指代下焦或少腹，即“以热在下焦，少腹当硬满”，现代注家也大多认同此说。下焦、少腹依然较为笼统，另有注家提出了更加具体的病位，如钱潢[12]、唐容川[13]分别认为蓄血病位在迴肠(大肠)、血室(子宫)。还有一些研究[14-15]认为，热结膀胱即“太阳随经”，仲景为了避免此处与冠首的“太阳病不解”文字上重复，才以膀胱指代足太阳经。那么“瘀热在里”“热在下焦”又为何处？蓄血三方均为承气汤类方，而承气汤类方针对的是胃肠，尤其是肠道，因此笔者推测，瘀热在里的具体部位是肠中的血脉。

关于黄疸的病位，虽然本病以小便不利为特征之一，但仲景认为其发病部位不在肾和膀胱，而是在脾[16]。《金匮要略·黄疸病篇》云“脾色必黄，瘀热以行”，实际是热结在脾、黄在血分，并非简单的脾属土，对应黄色，且正因为热在血分，瘀热随血周身循行，才会出现“四肢苦烦”的症状。《伤寒论》对茵陈蒿汤证、抵当汤证和麻黄连轺赤小豆汤证的论述，也共同阐发了黄疸乃湿热郁阻于血分的机理[17]，可谓血无瘀热则黄无所发。

由此可见，腑实、结胸、蓄血、黄疸的病位虽各不相同，但均是热邪结于不同部位胃肠、胸脘、肠中血脉与脾，且四种热结之热所结合的物质也各不相同。

3.2 从热的转归看四种热结之同

伤寒化热之后的热邪转归，是热结形成与否的决定因素，如果温热病机能够外出，就发展为热病；热邪难以外出，郁结在里并与有形之物相结合，才能形成热结。从热的来源上看，腑实之热主要源于伤寒病误治伤津，热邪结于肠中燥屎，因此“胃中燥烦实”。结胸之热为误下所致“热入”，热邪与胸中之水及精微相合，经膜原扩散甚至弥漫全腹，因而“从心下至少腹硬满而痛不可近”，水热互结。蓄血之热是太阳表邪循经入里，血热互结于肠中血脉，上扰心神导致“其人如狂”；或阳明邪热在肠中血脉与宿瘀之血相结，离经之血与燥屎相合，化坚为润，则“大便反易”。黄疸之热则始于“但头汗出”，汗出不畅，热不得外越，结于脾、陷于血分。

从病理过程来看，阳明邪热所致的腑实不仅可发展为蓄血，还可与结胸相互转化，而蓄血在病机上又与黄疸密不可分。四者之病理性质均为热结在里，血分是否成瘀是腑实、蓄血、黄疸相互转化的重要病理基础。《伤寒论》第137条“太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛不可近者，大陷胸汤主之”，形成了大结胸与阳明腑实兼具之证，此处伤津化燥与“热入”是同时发生的，侧面反映了腑实与结胸之邪热的同源异位。在《伤寒论》《金匮要略》中，仲景的《瘀血致黄》思想亦有较多论述，如火逆发黄、寒湿发黄、瘀血致黄均有瘀热在里的病机。蓄血与黄疸的关系源自张仲景，经历了巢元方的“因黄发血候”，朱肱、刘完素的“湿热发黄与发黄瘀血并提”，到成无己《注解伤寒论》系统性提出“蓄血为因，发黄为果”之后，引起了明、清乃至近现代一众医家的重视[18]，李莹等[16]也认为瘀血为黄疸之本。由此观之，热结疾病的特点可概括为：因热成实，伤津水结，合脉血蓄，动瘀发黄。

以伤寒化热的转归理解热结疾病之间的关系，可以总结得出：若郁热无法通过自发的或治疗后达成的汗、吐、泻下进行外泄，则或“热入”导致结胸；或“发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”形成腑实。如果热邪得以外出，就表现为《伤寒论》第236条的“此为热越，不能发黄”。“热越”也即热不得结之表述，热邪从汗或由其他途径外达，自然无力形成黄疸、蓄血等。由此观之，“热入”病位由表及里，病性由阳气弥漫之发热演变为阳气阻结之实热；“热越”病位从里出表，病性与热结正好相反，难以形成实热。

4 小结

综上所述，仲景所述的腑实、结胸、蓄血和黄疸四种热结疾病，均是热邪无法从其他途径外泄，并在身体不同部位相结合所导致的。四者热邪的来源都是伤寒化热，其病理性质都是热邪与有形之物结合，而不同之处在于热邪结合的部位与物质。四者的病理过程“一源四岐”：伤寒郁热结于胃肠糟粕成腑实，结于胸中精微成结胸，结于肠中血脉成蓄血，结于脾影响血液成黄疸。

此外，仲景十分注重热结与各类病机的承接关系，同时也暗示这些热结之间是可以相互转化的。比如他在论述蓄血的时候提到结胸，《伤寒论》第124条抵当汤证有：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸。”论述结胸的时候又提到黄疸，“若不结胸，但头汗出……身必发黄”，从六经分病看，热结疾病多源于阳明病、太阳病(结胸、蓄血、腑实)、少阴病(腑实)三篇。从脏腑分病看，热结疾病多归于脾家。脾家既是气血津液之源头，又是脏腑表里之分野，在人体的新陈代谢过程中扮演重要角色，以脾家为着眼点论治此类热结疾病，对此类疾病的临证发挥大有裨益。从治疗上看，仲景在治疗四种热结疾病时着重使用了大黄。腑实的三承气汤，结胸的大陷胸汤、大陷胸丸，蓄血三方以及黄疸的茵陈蒿汤均有大黄，也很好地反映了四种热结疾病在化热病机上相互承接、转化的关系。