程静 张慧丽 孙占学 范子怡 李林仙 王施文

银屑病是一种常见的、反复发作的、难以治愈的红斑鳞屑性皮肤病，对患者容貌、心理健康及生命质量产生较大影响。目前，银屑病的病因及发病机制尚未完全明确，多认为是在遗传因素背景下，多种环境因素(感染、精神紧张、吸烟、酗酒、创伤、某些药物反应等)诱导免疫应答异常，进而导致角质形成细胞异常增殖引发本病[1]。

中医学称银屑病为“白疕”，中医文献中又有“牛皮癣”“松皮癣”“蛇虱”“干癣”“银钱风”等名称[2]。本病多因素体营血亏损，血热内蕴，化燥生风，肌肤失养而成，当代医家多从血论治银屑病。《中国银屑病诊疗指南(2018完整版)》将寻常型银屑病分为以下证型：血热证、血瘀证和血燥证，其治疗以清热凉血解毒、活血化瘀解毒及养血润燥解毒的治疗原则为主[3]，其中血热证对应进行期银屑病。笔者团队根据进行期银屑病临床特点，认为“郁火”在其发病、发展过程中发挥重要影响，临证治疗时从“火郁发之”思路出发总揽全局，以“上清、中疏、下泻”三法合用清解三焦郁火，自拟解郁化斑汤为核心方，随证加减，给全身“郁火”以出路，同时重视顾护脾胃正气、心理疏导。现将笔者团队辨证治疗进行期银屑病经验总结如下，供同道参考。

1 “六郁”化热生火，“郁火”内生，导致进行期银屑病的发病

1.1 气机阻滞，郁而化火

“凡郁病必先气病”，引起气郁的原因有四个方面：一是情志过极，二是外邪侵袭，三是痰饮瘀血阻滞，四是机体气虚运行乏力。气郁者多从热化，即丹溪所谓“气有余便是火也”。气郁化火，蕴于血分，导致银屑病的发病。

1.1.1 情志过极，郁而化火 《黄帝内经》开创性地对情志致郁作了阐述，《灵枢·本神篇》云“愁忧者，气闭塞而不行”[4]25，《素问·通评虚实论篇》言“隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也”[5]59，《素问·举痛论篇》指出“思则气结”[5]78。以上说明过度的愁、忧、思虑等可以影响五脏所主心神、脾意、肝魂、肺魄、肾志的功能，导致人体气机郁滞不畅。七情不遂，情志失畅，可致人体气机紊乱，气行郁滞，郁久从阳化热，郁火内生。此外，五志过极亦可化火，刘河间云“六气皆从火化……五志所伤皆化为热”。

银屑病反复发作亦与情志因素密切相关。现代研究表明，银屑病是一种身心性皮肤病，临床上发现精神紧张如工作压力、考试紧张、亲人离世或者婚变等多为银屑病的诱发因素[6]。中医学认为银屑病的发生发展与心、肝二脏密切相关[7]。心肝受邪，心火亢盛，则火热郁于脉络见红斑隐隐；汗为心之液，银屑病患者皮损部位汗少与心血亏虚相关；肝失疏泄，气机情志失调，气郁化火，蕴于血分，血热生风，发于肌肤则见红斑；肝不藏血，阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养，故可见层层银白鳞屑；肝之华在爪，肝血不藏，爪甲失养，则见“顶针样”凹陷。总之，情志过极可导致人体郁火内生，诱发或加重银屑病。

1.1.2 外邪侵袭，玄府不通，郁而化火 《灵枢·四时气篇》言：“四时之气，各不同行，百病之起，皆有所生”[4]55，《素问玄机原病式·六气为病》云:“腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也”[8]4。外来之邪侵袭肌表，卫为邪郁，腠理开合失司，玄府闭郁，外邪不解而热郁于经，郁火互结，动血客于肌肤导致斑疹的发生。临床发现六淫可诱发及加重银屑病。银屑病有明显的冬重夏轻的季节特点，部分患者发病初期可见恶寒、发热、无汗、鼻塞、流涕、咽痛等感冒症状，研究表明居住地潮湿、感染、受风着凉、寒冷易促发或加重银屑病[6]。宋坪[9]根据银屑病的以上特点，分析其的核心病机为“玄府郁闭，热毒蕴结”，患者汗出后病情减轻是因为腠理开，玄府通，气血调和之故。

1.1.3 气虚不运，郁而化火 气虚则人体气机运行无力，郁滞不通，气郁化火。此外，李东垣认为人体中气不足则阴火内生，并首创“阴火”理论[10]。《脾胃论·饮食劳倦所伤为热中论》云：“脾胃气虚则下流于肾，阴火得以乘其土位”[11]32，阴火是脾胃气衰所致内伤之火，脾胃亏虚，中气不足为“阴火”病机根本，进而变化为虚实两端[12]。一方面脾胃气虚，气机升降不利，郁而化火；另一方面中焦运化失司，水谷不化，湿热内生，流注下焦，肾中阴火“得湿愈焰”。临床中银屑病病程较长，红斑色淡，舌体胖大、舌质淡，脉弱或虚多属气虚郁而化火型[13]。

1.2 血分郁滞，郁而化火

血郁化火此处有两解，一为瘀血阻滞，机体阳气郁滞，气机运行不畅，气血不通，营卫壅遏则生热化火。《丹溪心法》言“血郁者四肢无力，能食便红，脉沉”“血郁用桃仁、红花、青黛、香附、抚芎”[14]，可见血郁指病理产物瘀血，血郁则热聚化火；二为血分郁热，《金匮悬解》言“血郁为热，发于汗孔之外，则成红斑”。张英栋[15]认为银屑病病机为“郁”，银屑病“血分有热”即是“里热郁结，浮越于外”，与温病的“热入营血”有着本质区别，需要顺势而发，使郁热有外达之机。临床中，银屑病之“血郁”表现为皮损肥厚，颜色暗红，色素沉着，肌肤甲错，舌质紫暗或见瘀点、瘀斑，脉涩。

1.3 食、湿、痰邪阻滞中焦，郁而化火

脾胃为后天之本，居于中焦，主纳运饮食物。“脾气主升，胃气主降”，为气机上下升降之枢纽。《临证指南医案·卷三》指出“脾胃之病……固当详辨，其于升降两字，尤为紧要”[16]123。脾胃功能失常，一则食物不能正常腐熟运化，食郁中焦；水饮不化，湿浊内生，聚而成痰；二则脾不升清，胃失和降，导致气机升降失常，郁滞不畅。脾胃气机失常，食、湿、痰郁于中焦，湿性粘滞，最易阻滞气机，日久化火，导致郁火内生。

银屑病反复发作亦可归结于脾胃之因。李东垣指出“内伤脾胃，百病由生”，研究表明嗜酒、过食海鲜、羊肉或辛辣刺激食物可诱发银屑病[6]，故脾胃功能失常可导致银屑病的发生发展。患者素体不足，或饮食不节，或寒温不适，或七情内伤，伤及脾胃，脾失健运，食、湿、痰郁久化火，蕴于血分，血热生风而发为白疕。临床上有部分银屑病患者表现为下肢皮疹较重，四肢曲侧、间擦部位皮疹黏腻，搔抓后易渗出，病情反复，迁延难愈，常伴有腹胀、纳呆、疲倦、肢体沉重、苔腻等，多为脾胃运化失职，食、湿、痰郁阻气机，郁而化火之象。针对此类病患，现代医家多运用“健脾祛湿法”论治[17]。

1.4 体质偏颇，易于郁而化火

体质禀受于先天，生长于后天，体质差异在很大程度上决定着疾病的发生发展变化、转归预后及个体对治疗措施的不同反应性。有研究表明，进行期银屑病患者体质以湿热质、气郁质为多[18]，湿热、气郁均易郁而化火。邹铭西[19]认为银屑病患者体质属血热，具有嗜食肥甘厚味、形体壮实、不易生病、易从阳化热的特征。张益生等[20]指出部分银屑病患者素体血热炽盛，属“太阳火行之人”，表现为体格壮实、筋骨强健、躁动不安、情绪暴躁等阳盛特征，易于形成“内郁”。阳盛之体化火则火热之势更甚，表现为皮疹色深红，灼热瘙痒，大量较厚片状鳞屑，口干，便干，舌红苔黄，脉滑或数，进一步发展则热盛酿毒，全身皮肤潮红肿胀，大量脱屑，伴壮热、畏寒，可发展为红皮型银屑病。

2 “郁火”为进行期银屑病的关键病机

朱丹溪《丹溪心法·六郁》中言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[14]，指出“郁”为疾病发生的重要原因，并创立六郁学说，涉及气、血、食、湿、痰、火六者。气郁、血郁、食郁、湿郁、痰郁及体质偏颇均可导致气机郁滞，气血循行不畅，内郁不宣，从阳化热生火，郁火内生，发为银屑病。朱仁康[21]言银屑病郁火源自于“怫郁肌腠，内不能疏泄，外不得透发”。胡翔宇等[22]认为进行期银屑病“热郁于经”，病机关键在于火热之邪不能外达宣泄。张益生等[20]指出进行期银屑病的“内郁外闭，阳郁内热”。纵观古今，笔者团队提出“郁火”为进行期银屑病发病的根本，郁火互结，发于肌肤，导致银屑病进一步发展。

3 从“火郁发之”论治进行期银屑病

“火郁发之”是《黄帝内经》五郁治法之一，《素问·六元正纪大论》指出火郁是火盛郁闭，热邪伏于体内；发，是宣散发越之意，张介宾曰“发，发越也。凡火郁之病，为阳为热之属也……凡火之居，其有结聚敛伏者，不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被，皆谓之发，非独止于汗也”。“火郁发之”强调顺应火热之性，因势利导，宣透郁热，散邪外出，以恢复气机畅达之平衡状态。笔者团队基于进行期银屑病基本病机“郁火”，从“火郁发之”理论出发，结合三焦理论，针对进行期银屑病“郁火”病位的不同，因势利导，提出“上清”“中疏”“下泻”的治疗三法，祛除“郁火”，给体内“郁火”以出路，使之不从肌肤而发。

3.1 “清”解上焦郁火

“上清”即治疗银屑病邪热郁于上焦心、肺时，宜清解之。上焦郁火，皮疹多见于上部，咽为肺之门户，火热搏于咽喉常见咽喉肿痛，热郁心胸则见心烦，临证多选用黄芩、黄连、灯心草、菊花等清肺泻火、清心除烦之品。

3.2 “疏”解中焦郁火

“中疏”此处有三解，一为疏郁结，“郁结开通，气和得愈”，气行则郁散矣，在进行期银屑病的治疗过程中，笔者团队重视调畅情志，多选用香附、郁金、柴胡、枳壳以疏肝解郁，理气散结，使郁解气行，则火自泻。二为调畅脾胃之气，脾胃为人体气机升降出入的枢纽，故治疗脾胃之病，可使气机条达，郁滞得畅。笔者团队在银屑病的治疗中重视调理脾胃，常以黄连、黄芩、生地、牡丹皮、玄参清胃火，防风、炒栀子、生石膏、生甘草祛脾伏火，并常予神曲、麦芽健脾护胃以防苦寒之药伤及脾胃。三为“治中焦如衡(非平不安)”“中满者，泻之于内”。脾主运化，若脾失健运，则痰湿郁于中焦，化而成火，应予分消湿热，祛湿化痰，常用苦参燥湿化痰，其有效成分苦参碱可抑制角质细胞增殖，减少鳞屑[23]；桔梗、贝母化痰散结。

3.3 “泻”利下焦郁火

“下泻”即“其在下者，引而竭之”，通便、利尿之意，对邪热郁于大小肠及膀胱者，因势利导，采用通利二便之法使郁热从下窍排出。“治下焦如权(非重不沉)”，要用重镇下沉之品，使之直达下行。在治疗进行期银屑病患者过程中，常用生大黄、熟大黄、酒大黄泻火通便，淡竹叶、通草、白茅根利小便清心火。

3.4 临证治疗解“郁火”

笔者团队基于进行期银屑病“郁火”的关键病机，从“火郁发之”治疗思路出发，拟定解郁化斑汤为治疗基础方，药物组成为黄芩10 g、黄连6 g、菊花10 g、炒栀子10 g、郁金10 g、生地10 g、玄参10 g、苦参12 g、水牛角15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、生大黄3 g、淡竹叶10 g、麦芽10 g。方中黄芩、黄连、菊花清上焦心、肺之火；炒栀子清三焦郁热；郁金疏肝理气；生地、玄参清中焦胃火；生大黄苦寒重浊，直降下行，泻热通便，淡竹叶清利小便，使郁火从下窍泻出；水牛角、赤芍、牡丹皮清热凉血；苦参燥湿止痒；麦芽健脾和胃，固护脾胃，以防苦寒之药伤及脾胃。全方合用，共奏疏郁凉血，祛湿消斑之效。

同时，临床中在解郁化斑汤基础上亦需灵活使用，辨证化裁。若因感冒诱发加重伴咽红肿痛者，加金银花、连翘、板蓝根、山豆根以疏散风热，清热解毒利咽；瘙痒剧烈，影响睡眠者，加白鲜皮、刺蒺藜、地肤子祛风止痒；病情日久，皮损肥厚色暗红，经久不退者为血瘀之象，加三七、莪术活血化瘀；月经色暗有血块，经前加重者，加益母草、茜草、泽兰活血调经；下肢皮损较重，加牛膝、黄柏引药下行；皮疹黏腻，搔抓后易渗出，舌苔黄腻者为湿热之象，加茵陈、龙胆草清热利湿。此外在治疗中重视心理疏导，对患者进行健康宣教，使患者对银屑病产生正确的认识，建立自信，消除患者心理顾虑。

4 病案举隅

患者，男，59岁，2019年4月15日初诊。患者诉因爱人离世，情绪低落，每日嗜酒，3月前出现周身皮疹，伴明显瘙痒，后皮疹面积逐渐扩大。2月前就诊于当地某医院，诊断为“寻常型银屑病”，予外用药未见明显好转。刻下周身皮疹伴剧烈瘙痒，口干，纳差，眠可，大便干燥，3日一行，小便黄，舌红，苔薄黄，脉滑数。躯干、头面、四肢部皮肤泛发鲜红色斑丘疹，周围有炎性红晕，边界清楚，基底浸润明显，压之退色，表面覆盖大量干燥银白色鳞屑，鳞屑剥除后可见薄膜现象及露珠现象，皮疹干燥无渗液，皮温稍高。

西医诊断：银屑病(进行期)。中医诊断：白疕 郁火证。治法：疏郁凉血，祛湿消斑。处方：解郁化斑汤。黄芩10 g、黄连6 g、菊花10 g、炒栀子10 g、郁金10 g、枳壳10 g、生地10 g、玄参10 g、苦参12 g、水牛角15 g、赤芍15 g、牡丹皮15 g、生大黄6 g、淡竹叶10 g、神曲10 g、麦芽10 g。14剂中药配方颗粒，冲服，日1剂，早晚分服；外涂复方甘石青黛膏。同时嘱患者避风寒，畅情志，忌食海鲜、羊肉及辛辣刺激发物，规律使用足量润肤剂凡士林。

2019年4月29日二诊：患者诉1周前受凉感冒后咽痛，皮疹较前增多，色鲜红，鳞屑较前减少，瘙痒有所缓解，口干、便干情况较前改善，纳可，大便2日一行。舌红，苔薄黄，脉滑数。处方：前方加板蓝根15 g，继服14剂。外用药同前。

2019年5月6日三诊：患者原有皮疹较前减少，皮疹色淡红，部分皮损边缘可见细碎鳞屑，无新发皮疹，轻度瘙痒，咽痛、口干消失，二便可，舌红，苔薄黄，脉滑，余情况同前。处方：前方去板蓝根、生大黄、水牛角、淡竹叶，继服14剂。外用药同前。

2019年5月20日四诊：患者皮疹基本消退，颜色变暗，无鳞屑，偶有瘙痒感，诸证好转，舌暗红，苔薄白，脉滑。处方：前方加三七6 g，继服14剂。外用药同前。

2周后患者皮损全部消退，电话随访三月，未见复发。

按 本例为典型的进行期银屑病郁火证。患者情绪低落，情志不畅，肝气郁滞，郁而化火；平素嗜酒，酒邪伤及脾胃，脾胃运化失调，水湿不化，聚而成痰，郁而化热；火热之邪入血，血分郁热，泛溢肌肤，发为鲜红斑丘疹，银白鳞屑，血热生风故可见剧烈瘙痒；热盛伤津，故见口干，大便干，小便黄；痰浊湿邪困于脾胃故见纳差；舌红，苔薄黄，脉滑数亦为“郁火”之象。病机在于“郁火”，故治疗以疏郁凉血，祛湿消斑为法，即上清、中疏、下泻，治疗予解郁化斑汤，配合复方甘石青黛膏外用，内外同治。二诊时，患者感冒后皮疹较前增多，伴咽痛，故加用板蓝根清热解毒利咽。三诊患者皮疹和症状缓解明显，郁热较前减轻，故去板蓝根、生大黄、水牛角、淡竹叶。四诊患者病情持续好转，皮疹颜色变暗，考虑患者病程为3月，久病化瘀，故加用三七活血化瘀。嘱患者避风寒防止感冒，保持身心愉悦，饮食有节以防反复。

5 小结

银屑病患者因情志过极、外邪侵袭、素体脏气虚弱、饮食不节或体质偏颇，机体气郁、血郁、食郁、湿郁、痰郁、火郁形成，“郁火”内生，导致进行期银屑病的发病发展。从“郁火”论治进行期银屑病是笔者团队基于朱丹溪“六郁学说”，结合临床提出的创新性思路，丰富了银屑病现代病机理论。在临证时，如能灵活运用“上清”“中疏”“下泻”三法清解三焦郁火，有望改善银屑病患者症状，提高生活质量。需指出的是，中医药从“郁火”论治进行期银屑病的应用以个人经验为主，尚缺乏临床研究及疗效机制研究，这也需要进一步研究的方向。