陈子龙 陈健 王继升 代恒恒 赵琦 冯隽龙 李海松

络病学说萌芽于《黄帝内经》，成形于《伤寒杂病论》，成熟于《临证指南医案》，现代临床、基础研究学者将络病学说逐渐应用于临床，为临床探索疑难杂病提供了新思路，并通过先进的科研技术，使络病学说与现代医学接轨。而目前关于男性泌尿生殖系统的疾病与络病学说的相关探讨却鲜少可见。其实究其本质，男科的一些常见病的病因病机也与络病理论具有极高的相似性及关联性，譬如阳痿、前列腺炎、前列腺增生症等疾病的发生其本质就是一种络病，临床医生在男科疾病治疗上往往会使用相应的行气活血，化瘀通络的药物，疗效显著，故本文就行气活血的治法对于男科常见疾病的治疗意义进行相关探讨，以期更好地服务于临床。

1 “气滞血瘀”为络病的基本病机

络病学说是从病因病机及临床辨证论治方面所论述的范畴。络病的承载体为络脉，其包括两层涵义，狭义之络指的是“经络”之络和“血络”之络，前者运行经气，后者又称为脉络，主血气的运行输布，两者交贯融合，分工合作，共同发挥“血随气动，气动血行”的作用。

王永炎等[1-2]总结络脉及络病的生理病理特点为：全身气血津液集中于络脉系统，在经络脉系统进行脏腑组织间的沟通交换，达到外输入内，内可达外的作用，总结生理功能主要是融汇贯通营卫之气、周身环流及渗灌经气血气、络脉内津血互化相生；络病的病理机制总结为内生之邪与外侵之邪或单独致病，或共同致病，客于络脉，阻滞络脉气机，影响血行通道，气血瘀滞，抑或津痰凝聚，络毒蕴结，脉道失养致络脉所行脏腑精微不充等病理变化。所谓络病就是络脉发生气血痹阻瘀滞进而产生一系列病理变化的一类病证[3]。故气滞血瘀可被看作是络病的基本病机，叶天士认为络病“初为气结在经，久则血伤入络”，提出“久病入络”这一概念，所以人体络脉气滞在先，日久导致血瘀，终成络病。叶天士形成了一系列络病的理论体系，对后世临床医家运用络病学说的理论进行临床诊疗意义重大。

络脉如同周身毛细血管，生理结构细小，网状分布于周身各处，故络脉中的气血易形成瘀滞。从现代医学生理学来看，络脉的气滞血瘀的病理变化主要由血管生物活性受损引起，包括内皮细胞功能障碍、血管活性物质调控异常以及血管平滑肌细胞凋亡损伤等[4]。究其本质其实就是临床所说的血流动力学的微循环障碍。故络脉生理特性“以通为用”，临床治疗络病时，在结合具体辨证基础上，应配合以行气活血通络为关键治法治则。

2 男科疾病应分阶段，辨证论治

2.1 “气滞”与“血瘀”互为因果

络脉在人体内是广泛分布于各脏腑组织中，以经脉为纪，支横别出，进而形成一个联络全身的络脉分布网，进行着沟通脏腑内外的气血阴阳及交换体内外信息的重要作用，具有维持机体稳态，并协调机体适应外环境变化的重大意义。气与血两者关系密不可分，所谓“人之所生者，气与血”。气血相互依附，共同维持人体正常生理功能，在病理状态时气与血既可单一致病，又可合而致病。正气亏虚及气机郁滞无法推动络中精血，日久终形成血瘀阻于络脉，瘀血既成后，反过来阻滞气机运行通道，则气滞更甚。然在疾病不同阶段，“气滞”与“血瘀”对于疾病的影响各有侧重，正如付玉等[5]在论治慢性萎缩性胃炎时一样应该对疾病进行分阶段治疗，针对疾病不同发展阶段的不同病机有所侧重。男科疾病亦是如此，患病初期邪入络脉，壅塞气机，阻滞络道，或者正气亏虚，导致络脉气机升降出入变化失常，络气郁滞，络脉受阻。《内经》云: “邪之所凑，其气必虚。”中期正不胜邪，则络脉空虚，故患病初中期主要以气虚、气滞为主，后期因病邪累及络脉日久，血瘀痰凝，痰瘀互结，成为“瘀毒”或“浊毒”，瘀滞络中，壅塞络道，络脉损伤，疾病后期血瘀为主抑或气滞血瘀同见，所以在疾病的各个阶段，应该分清“气滞”及“血瘀”的主次，分阶段论治。

2.2 男科“气滞血瘀”应多从肝、脾、肾辨证

男科疾病多与肝、脾、肾三脏关系密切，慢性前列腺炎(chronic prostatitis，CP)、阳痿及良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia，BPH)等本质其实均为络病，肝、脾及肾脏功能失调均可致病，肾为先天之本，脾为后天之本，若脾肾阳虚，则全身阳气不足，阳气主温煦、推动及固摄之功，阳气虚，无力推动血行，致瘀血内停，抑或肾阴不足，阴虚阳亢，虚火内生，营阴乏源兼虚火煎灼，血液粘稠，运行不畅，亦可致血瘀，瘀浊毒邪首先阻于局部络脉；长期不良的情绪所致肝郁气滞，如前所述，也必将产生不同程度血瘀。人体不同的病机并非单独存在，肝郁、湿热、血瘀等病理因素往往合而为病，互相影响，然血瘀多为最终的病理趋势，络脉细小的结构决定络脉为病，易滞易塞，常在疾病初始阶段即受内外邪侵袭。有学者认为络脉一定程度上是基于体内的一些微小血管淋巴管为基础，进而发挥其生理作用[6]。男性泌尿生殖系统血管多为较细小的毛细血管，血流不畅，故男科疾病多伴不同程度气滞血瘀。

综上，基于络病学说，男科疾病诊疗时应分阶段辨证论治，配伍行气活血药物，可使气机通畅，瘀血得除，络脉畅通，细小络脉畅通无阻，则男科泌尿生殖系统局部经脉自通，湿热瘀毒等外邪排出有道，气血精微物质濡养局部脏器通畅无阻，疾病得痊，自然向愈。

3 络病理论指导下男科行气活血法治疗思路

3.1 活血为主，兼以行气治阳痿

李海松教授根据多年临床经验提出，在当今社会，阳痿的病理特点往往是肝郁，而血瘀则是贯穿阳痿病程的核心病机，日久终致肾虚[7]。从经络学说层面上分析，肝经在会阴部环绕，阴茎为肝之经络所属，局部络脉气血失充或瘀阻可致阳痿，多年临床观察得出阳痿的血瘀阻络的核心病机，李海松教授提出针对阳痿应从瘀从络论治，并结合阳痿与脑中风的特性，首次提出“阴茎中风”理论，论述了两者在病因病机、发病特点以及现代研究等多个方面具有极大相似性，认为阳痿即是风中阴茎络脉的表现[8]，从上述论述可以看出，阳痿本质即是络病。

中医所谓“气为血之帅”，无论是脾脏气化不利所致气血运行淤阻于前阴，从而导致痿而不举，抑或是长期不良情绪致肝郁，肝经络脉气滞血瘀阻于前阴，最终的病理结局均是前阴局部络脉产生血瘀之邪，气血运行不畅，宗筋不举，阳痿遂发。相反，局部络脉已形成的瘀血之邪对于局部气机的循行又产生阻碍作用，新血难生，宗筋不荣，无力挺举，病情随病程迁延而加重，辨证单一，治法简单往往无法显效。故临床针对阳痿的治疗应重用行气活血，化瘀通络之中药，其中应坚持活血为主，行气兼之的治疗思路。

众多中医男科专家的行气及活血药的使用经验可以给我们提供一些参考。李海松教授[9]治疗阳痿时经常使用活血经典药对蜈蚣、水蛭。二者皆为血肉有情之品，均可行活血通络之功，然亦各有所长，蜈蚣能攻血结，水蛭善逐瘀消徵，主瘀血停滞，两药相伍，可治瘀血内停、癥瘕恶结等症，两者化瘀通络之力专，较普通植物类活血化瘀中药功效甚强，故为治阳痿常用配伍。

3.2 长线作战治CP

CP属于具有病程长、病情缠绵等特点，这些符合络病“久病入络”“久痛入络”的特点。前列腺生理特点体现“以通为用”的思想，西医学认为前列腺由腺泡组成，与细长小管相通，小管之间相互连接形成排泄管道，前列腺液经此排出，其解剖结构亦体现“以通为用”。六腑的生理特征亦强调“以通为用”，两者在生理功能上类似，从前列腺的局部血液循环特点来看, 前列腺体的供血动脉多相对粗大, 而从前列腺回流全身的静脉则相对细小迂曲缠绕，这一特点易造成前列腺局部的微循环瘀滞，如此一些炎性物质等内外毒邪不易排泄及吸收，易致血瘀，故出现疼痛明显，且CP病程常迁延不愈，不良的生活方式及情绪可诱导反复发作，上述表现均与络脉淤阻相关，前者为络脉“不通则痛”，后者缠绵难愈则“久病入络”，与络病理论相通。由此可见，慢性前列腺炎的基本病机是瘀阻，且病程迁延易反复，其治疗的根本大法为行气活血，祛瘀通络，坚持不懈，疗程往往较一般疾病延长，以防疾病反复。

目前已有相关研究，对于临床CP患者的证型分布进行了统计指出气滞血瘀证在CP的所有证型中占了绝大部分，比例高达89.76%[10]。这也证明气滞血瘀是CP的核心病机之一。基于此，李海松教授[11]指出CP的治疗应“从瘀从络论治”，此法临床常能取得良好的临床疗效。 谭毅等[12]临证治疗CP选用黄芪配莪术，以上行气活血中药配伍常取得良好临床疗效。张春和[13]针对CP运用疏肝气，解肝郁的原则，亦能取得理想的疗效。李曰庆教授[14]针对CP的治疗常选用王不留行与川牛膝，前者擅入血分，行而不停，活血通络，后者逐瘀通络兼有利尿通淋功效，配伍使用共走肝脉血分，通利下窍，活血通络。另一常用药对为橘核和青皮，二药均入肝经，行疏肝理气止痛之功，肝气疏，血自通。

3.3 BPH本虚标实，以通为要

BPH又称前列腺肥大，发病率随年龄增大而增加，年老者阳气渐衰，络脉中血液循行无力，如同小溪流水，日久必成死水，瘀浊毒邪阻于精室络脉，发为本病；又可因憋尿憋精，水液败精停聚，影响膀胱气化功能而发病。究其根本，BPH的病机为本虚标实的典型代表，正如贾静等[15]在治疗薄型子宫内膜时提出络病分虚实，以通为要，BPH的临床治疗也应该分清虚实，患者年老气虚，此为发病之本，久之气滞及瘀血浊毒内生，腺体肿大，阻碍水道，此为标实，故在BPH的治疗中应予行气活血之法，兼以扶正补虚，方能使行气活血法行之有效。现代解剖学提示前列腺生理特性为分泌及排出前列腺液，李海松教授[16]认为前列腺生理特点以排泄为主，可认为是“奇恒之府”之一，两者生理特点相似均是“亦藏亦泄”，由于前列腺本身结构特点及处于会阴易受压迫部位，故其易阻易瘀。现代药理研究提示: 活血化瘀药具有显著的扩血管，降低血液粘稠度以及改善红细胞变形能力等作用，使腺体微循环得以改善，前列腺上皮细胞膜通透性增加，同时随证配合补益、清热、利湿之品，促使体内瘀浊毒邪得以迅速通泄，纤维疤痕组织软化、吸收，腺小管通畅[17]，局部络脉自通，诸症得减。

行气活血法对于男科疾病意义重大，故有相关研究对于临床采用行气活血疗法的文献进行总结以期发现常用药物组成规律及药对组合，研究结果显示木香、香附、川芎、当归、丹参等药物临床使用频率较高[18]。其中丹参—红花、当归—川芎为常用活血药对，延胡索—香附、延胡索—当归为临床常用行气活血药对，这都体现了临床医家们在使用行气活血治法时的用药思路，对于日后临床针对男科疾病的气滞血瘀病机的治疗均具有重要指导意义。

4 展望

中医在治疗男科疾病方面经验丰富，且治疗过程中可以采取个体化的综合治疗，随着人们饮食结构和生活工作环境的变化，血瘀、肝郁、湿热致病日益增加，患者常以复合证型出现，单一证型的患者很少。在日后的临床诊疗工作中，各位临床工作者应当积极采用行气活血的治法，结合患者自身情况，分阶段，巧辨证，各种治法配合相须为用，也许可以对临床常见的男科疾患产生较好的疗效。