李明武 潘赐明 丁家雯 王旭 王素銮

中医强调以五脏六腑为核心的辨证思维，因此五官专科论述自古鲜有，多见诸于杂篇略论，虽不影响中医治疗五官疾病的疗效，但缺乏对五官疾病系统性，全面性以及交流性的研究，近年来五官专科得到发展，患者日趋增多，有介于此，本文就清·叶天士的《临证指南医案》与明·陈士铎《辨证录》有关耳疾的理法方药的异同做一概述，以期与同道共飧，服务临床，提高疗效。

1 两书对耳病理法方药的共同认识

1.1 邪干窍闭，治在胆经

《灵枢·经脉》云：“胆足少阳之脉……其支者，从耳后入耳中，出走耳前，至目锐眦后。”胆为清净之官，耳为清窍，胆经贯穿于耳中，故胆经受邪，耳首当其冲。如六淫侵犯人体，首先由皮肤而入，其次经络，再次六腑，最后入五脏，因此六淫侵犯人体，日久正虚，则循经入腑，少阳受邪在所难免，诚如《素问·热论》“伤寒……三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。”《临证指南医案》[1]认为温热邪气侵犯人体，上焦郁热，耳聤作胀，或体虚之人受邪，则正虚火动，少阳相火陡起；此外也强调饮食膏粱，痰火挟持侵犯清窍，《简明医彀·卷五》中亦载“治耳聋耳鸣。因于饮食厚味，挟怒气以动肝胃之火。”正如文中指出：“温邪上郁右耳胀痛”“体虚触犯风温则少阳相火陡起”“膏粱之质，厚味酒醴助上痰火”，因此叶天士注重外邪入侵，治疗上从胆经、胆腑入手，强调胆经的病机，叶氏指出：“邪干窍闭治在胆，乃定例也。”治法上以清少阳郁热，兼清气热为主。

《辨证录》[2]里亦强调风火邪气侵犯人体，胆气不舒、气闭导致双耳肿痛，或者耳鸣[3]。《素问·六元正纪大论》云：“木郁之发……甚则耳鸣眩转。”正如陈士铎所言，此少阳胆气不舒，而风邪乘之，火不得散，故生此病。胆受六淫之邪，风热劫烁胆汁，此时治疗上陈氏强调祛风泻火兼以润胆，柴胡、栀子疏肝泻火；玄参退浮游之焰，使上焦清凉；天花粉逐痰，俾风火无所依；用菖蒲通耳中之窍；当归、白芍养肝润胆，陈氏曰：“归、芍不特入胆，而且入肝也，胆病肝必病，平肝则胆亦平也。”可以看出陈氏强调胆与六淫在耳病发病中的关系，与叶氏出发点一致。

1.2 真阴不足，益水平火

肾开窍于耳，耳为肾之外候。《难经·三十七难》云：“肾气通于耳，耳和则知五音矣。”从经络角度，《黄帝内经素问吴注·卷二》中载：“足少阴肾络会于耳中，故肾主耳。……耳与肾络相通。”从病理角度，《医学心悟·入门辨证诀·耳》[4]云“耳者，肾之窍。察耳之枯润，知肾之强弱。故耳轮红润者生，枯槁者难治，薄而白，薄而黑，薄而青，或焦如炭色者，皆为肾败。”《临证指南医案》认为人年老而肾虚，或素肝肾阴虚都会导致肝阳上亢，肝阳内风上旋蒙窍，胆火亦会上炎于耳，正如叶氏所言：“耳聋咳嗽，形体日瘦，男子真阴未充，虚阳易升乘窍”“肾窍开耳，胆络脉亦附于耳，凡本虚失聪治在肾”，因此叶氏强调体虚耳鸣耳聋以通阳镇阴。益肾补心清胆为主，使清静灵明之气，上走空窍；但同时指出，虚阳上亢，然非苦寒直降可效，当填阴重镇，滋水制木，再佐以咸味入阴，酸以和阳[5]。

《辨证录》认为人年老或大病之后，心肾大亏，会导致清窍失养，虚火上冲于耳窍，阻滞气血通路，因此先出现疼痛，不通则痛，日久则成耳聋。在治疗上陈氏强调补水填精，于水中泻火，方用益水平火汤：熟地、生地、麦冬、玄参、菖蒲。方用大量的生熟地填精补髓清火，陈士铎在《本草新编》云：“生地，味苦甘，气寒，沉也，阴也。入手少阴及手太阴。凉头面之火，清肺肝之热，亦君药也”“熟地，味甘，性温，沉也，阴中之阳，无毒。入肝肾二经。生血益精，长骨中脑中之髓。真阴之气非此不生，虚火之焰非此不降。洵夺命之神品，延龄之妙味也。”玄参补肾益精，散无根浮游之火，陈氏解释道：若下焦之火，非出之于肝木，即出之于肾水。肝、肾之火，皆龙雷之火也，忽然上腾，忽然下降，其浮游无定之状，实予人难以捉摸，非大用元参，乃水不足济火，其焚林劈木之威，有不可言者矣。人见用元参不能降火，谁知是少用元参，不能以益水耶。麦冬滋肺阴以补肾水，子病及母，母足济子，这也是陈氏辨证用药特色，灵活运用五行生克制化关系。菖蒲开心窍，心窍开则九窍具通，陈氏在菖蒲条文下解释：“石上菖蒲，凡细小者俱可用，而前人取九节者，取九窍之俱可通也，其实菖蒲俱能通心窍，心窍通而九窍俱通矣。”陈氏在另一则医案指出，虽耳属肾，而非心气之相通，则心肾不交，反致阻塞，故必用补肾之药，使肾之液滋于心，即宜用补心之剂，使心之气降于肾，心肾之气既交，自然上升而通于耳。

1.3 前后缓急，方精法圆

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》云：“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”《临证指南医案》和《辨证录》则医案中都强调先后缓急之法，如叶氏医案：“先起咳嗽，继而耳聤胀痛，延绵百日不愈，此体质阴亏；触入风温，未经清理，外因伤及阴分，少阳相火陡起；故入暮厥痛愈剧，当先清降，再议育阴。”阴虚体质，咳嗽日久，再触冒外邪，此虚实夹杂，刻下以外邪侵犯为主，故治疗当先清降，再议育阴。诚如叶氏在《温热论》[6]所言：“否则不循前后缓急之法，虑其动手便错耳。”陈氏医案载：大病之后，或年老体虚之人，双耳聋闭，雷霆喧呼之声终不相闻，而耳内不痛，当先交通心肾，开窍通耳，诚如陈氏所言：“耳通后，仍用前汤再服，一月后用大剂六味丸，以为善后之计，否则恐不能久聪也。”官窍发病，属于急证痛证，邪之所凑，其气必虚，正虚则贼邪侵犯人体，此时当根据标本缓急，先逐外邪，再图正虚。

2 《临证指南医案》的独特认识

2.1 火风侵窍，法宜轻可取实

《临证指南医案》用药轻灵，善用时方时药，组方短小，用药确切，纵观其组方特色，虽为时药，但法在仲景。耳病医案中叶氏多从外邪六淫侵犯人体入手，如温邪上郁，耳聤右胀医案中，叶氏辨证问风温上郁，方以薄荷、马勃、桔梗、连翘、杏仁、通草。叶氏在《温热论》曰：“盖伤寒之邪，留恋在表，然后化热如里，温邪则热变最速……在表初用辛凉轻剂，挟风加薄荷、牛蒡之属。”叶氏以薄荷、马勃、桔梗辛凉解表，给邪以出路，连翘清热解毒，杏仁辛以散结、苦而下泄，轻苦微辛，分消上下；通草通利血脉、官窍。叶氏耳病有三分之二的医案以辛凉清解为主，用药前三位：苦丁茶、连翘、薄荷；组方用药在6～7味，味少量轻。

2.2 肝胆气郁，法宜标本兼治

《临证指南医案》有三则记载因郁致病，气闭耳鸣、风木之郁，耳胀欲闭、心肾两亏，郁至阳亢。气闭耳鸣案为风热暑邪郁在少阳，少阳气机阻滞，治疗当疏畅气机，清少阳郁火。厚朴、广皮辛温舒展少阳气机，鲜荷叶、连翘、苦丁茶、防己清解火热邪气，杏仁分消上下。风木之郁案不仅仅涉及气分，肝藏血，因此营分亦受热，叶氏在《温热论》曰：“入营犹可透热转气，如犀角、元参、羚羊角等物。”方中以调畅气机清热泻火解毒为主，同时羚羊角清散肝火，咸寒益肾，亦有先安未受邪之地之意。第三则医案为心肾阴亏，肝阳亢逆至耳胀欲闭，肾开窍于耳，心亦寄窍于耳，心肾不足，则阳无所依，故肝阳独亢，阳亢者疏泄失常，是为肝郁。因此叶氏在治疗时首先填精补髓，再以滋心润肝之法，沉香五钱轻清用药，辛温而香燥，降逆调中；以上诸药制为丸剂。最后以煎煮为剂，润肝肾、清少阳。正如叶氏所言：“清晨服丸药以补心肾，午服汤药以清少阳。”分时服药亦是叶氏用药特色。

3 《辨证录》的独特认识

3.1 阳虚气闭，治病求于本

患者耳痛后耳鸣，服用祛风散火之药而耳鸣更甚，手按之则稍安，此阳虚气闭。耳鸣风火六淫侵犯者多见，肾精亏虚者常有，阳虚气闭而耳痛耳鸣者少有。陈氏以首先耳痛，继则耳鸣或耳闭，以此辨证为肾虚为本，肾虚则虚火上炎，无根之火上冲官窍，因此首先不通则痛。用祛风散火之药，而鸣且更甚，然以手按其耳，则其鸣少息，以此辨为阳虚而气闭，法宜补阳气为主，但不可忽略其本在肾精不足，因此在治疗时以大剂量的熟地(五钱)为君，佐以益气补血，除此之外，耳病乃虚火上炎，若但用助阳之药，则有动火之嫌，诚如陈氏所言：“倘单补阳虚以助其阳，恐阳旺阴衰，转动其火，不若兼补其阴，则阴足以制阳，阴阳相济而彼此气通，蝉鸣之声顿除也。”

3.2 心肾不交，从心论治

肾虚耳鸣者虚火上升，肾精不足，致使心肾不交；凡人心肾两交，始能上下清宁，以司视听；肾不交心，与心不交肾，皆能使听闻之乱，然而从肾论治者常有，但从心论治者鲜有，陈氏认为心不交肾耳鸣轻，肾不交心耳鸣重，若心火过盛，则肾畏心焰，而不敢上交，治法欲肾气复归于心，必须使心气仍归于肾。方用两归汤甘寒清润，清心退火，《雷公炮制药性解》云“黄连味苦泻心，治心火诸病不可缺。”酸枣仁、茯神、丹参养血敛神，熟地补肾精，诸药供奏益心滋肾之效。

3.3 内外治法兼具，汤丸丹散合用

《辨证录》耳病八则，用10首汤剂、2首丹剂、2首丸剂和1首散剂，可见陈氏用药之灵活。此外陈氏在治疗肾火内闭而气塞之耳聋时，除了用汤剂交通心肾，还外用外治之法。如“外用：龙骨(一分)、雄鼠胆汁(一枚)、麝香(一厘)、冰片(三厘)，研绝细末为丸，分作三丸，绵裹塞之，不可取出，一昼夜即通矣，神效之极。”中医外治之法具有操作简单、实用性强、安全可靠、疗效确切等特色，自古有“良医不废外治之法”之说，龙骨养精神、定魂魄、安五脏；雄鼠为阳性，胆汁为阴性，引阳入阴；麝香通关窍；冰片开窍散火。外治之法始于《内经》，仲景亦有赤豆纳鼻等外治法，正如吴师机所言：“内外治殊途同归之旨，乃道之大原也。”

4 小结

综上可知，《临证指南医案》与《辨证录》在治疗耳病时，平肝清胆、益肾填精为耳病的共识，注重因人制宜，体虚或久病之人，肾水亏乏，清胆泻热之时不忘求本[7]。《临证指南医案》用药轻灵，多从外邪六淫论治，注重卫气营血辨证体系，但有仲景之法，给邪气以出路[8]。《辨证录》注重内因，无论是辨证论治或是处方开药，具有五行生克制化的体系[9]。陈氏知常达变，“人以为……岂不知……”是陈氏常用的表达语序，“人以为”是言其常，“岂不知”是论其变，具有严谨的辨证思维，值得现在临床学习。两书各有所长，各有特色，临床运用时要三因制宜，知其法而灵活运用。

中医取象于天地，即天地万物乃大宇宙，人身为小宇宙，《素问·生气通天论篇》云：“夫自古通天者，生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州、九窍、五脏十二节，皆通乎天气。”人与天地之气相合，这是中医的特有思维，基于法象思维，中医认为五脏六腑与四肢官窍亦存在取象关系，如“有形内必行诸外”“司外揣内”，《灵枢·五阅五使》中记载：“五官者，五藏之阅也。”这都是中医对生命的取象比类认识。借助阴阳五行关系，五脏与五窍一一对应，如肝开窍于目、肾开窍于耳等，除了五行关系，亦有经络学说的支持，如《灵枢·邪气脏腑病形篇》云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍。其精阳气上走于目而为睛。其别气走于耳而为听。”五脏有疾，则显与五窍，譬如生理下“肾和则耳能闻五音矣”；同理，官窍有疾，亦求之于五脏，如目病责之于肝，耳病求之于肾等，此外由于官窍与外界直接接触，因此外因也不可忽略。