刘德果 陈其华

前列腺癌是男性泌尿系统发病率最高的恶性肿瘤[1]，其早期发病较为隐匿，出现临床症状时多已处于中晚期或已出现远处转移[2]，根据本病临床表现及病机相当于中医学“癥瘕”“癃闭”“血尿”等疾病[3]。本文基于“伏邪”理论，在整体观念上对前列腺癌侵袭转移进程进行归纳概括，认为前列腺癌远处转移及复发具有“伏邪”的潜藏隐匿、渐进积累、迁延难愈、善变流动等特点，其主要病机为“阳化气”功能衰退，“阴成形”太过而发生前列腺癌，再由经络、血行等路径传舍他处；再者痰浊、血瘀、癌毒等潜藏流动于正虚之处，新的内伤外感因素共同积累、相互作用，终致发生前列腺癌侵袭转移。笔者据此提出调整体质偏颇、温肾助阳、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵袭转移，以其为前列腺癌侵袭转移的防治提供思路。

1 “伏邪”理论与前列腺癌侵袭转移

“伏邪”理论最早可追溯至《黄帝内经》，经过历代医家不断完善，及至近代李经纬，认为“伏邪”致病具有潜藏隐匿性、渐进积累性、迁延难愈性、善变流动性等特性[4-5]。如今“伏邪”理论已逐步发展为较系统的理论体系，并广泛应用于临床。

中医学谓恶性肿瘤侵袭转移为“癌毒传舍”，“传”即为癌毒的传变、转移；“舍”即停留、居住，形容转移之癌毒停滞于某个处所伺机进行转移[6]。癌之“伏邪”潜藏于脏腑血脉，多因正虚而发，正气无力抗邪，加之各类病理产物诸如血瘀、痰浊、湿阻等阻滞气机，气血不行，形成恶性循环更致正虚，毒、瘀、痰、湿等“伏邪”聚积胶结于正气最薄弱处，终致传舍发生[7]。“伏邪”顽固难消，伺时而发，与前列腺癌侵袭转移过程极为相似。此外，在“伏邪”发病进程中，经络是“伏邪”发病之重要途径，诸脏腑间均由经络完成沟通联系，因此前列腺癌侵袭转移可于脏腑之间传变发生。笔者对“伏邪”致病与前列腺癌侵袭转移的相同之处进行归纳，具体如下。

1.1 潜藏隐匿性为“伏邪”之首要特征

伏邪致病，隐而不显，遇感而发，或因正气亏虚、难以御邪而发。前列腺癌经过手术、化疗、内分泌治疗等治疗后，此时癌毒大势已去，但其余毒仍在体内潜藏，伺机而发，加之正气未复，癌毒渐进，悄然隐匿间终致侵袭转移[8]。《黄帝内经》中邪气脏腑病形篇论述：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情”，即为此理。Song等[7]研究显示，约70%的前列腺癌患者确诊时已发生骨骼或器官转移，此过程与“伏邪”致病的潜藏隐匿性较为相似。“伏邪”致病的潜藏隐匿性，清代医家章楠在《医门棒喝》进行了形象描述：“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪”，明确指出了“伏邪”潜藏隐匿及渐进积累的特点。

1.2 “伏邪”多渐进积累成疾

渐进积累性是“伏邪”致病的另一特征，“伏邪”在体内逐步渐进积累，“邪气如烟之渐熏，水之渐积”，同时持续消耗机体正气，“邪之不消，掩缠迁延，必至羸”，及至癌毒之“伏邪”积累至某个程度，正气再难以抑制邪气，则“伏邪”外化终致发病。前列腺癌病情迁延，阳气衰微，痰浊、瘀血、寒湿等病理产物无以气化，与癌毒胶结难解，聚于男子精室，通过经络等途径进行远处转移，侵袭正气最虚之处，发为转移癌瘤。

1.3 “伏邪”迁延难愈消耗正气

“伏邪”致病是一个持续不断的过程，是人体之正气与癌毒相互交争、机体阴阳失衡引起一连串恶性循环的过程[9]。癌毒之“伏邪”是前列腺癌发生侵袭转移的首要条件，同时亦是恶性肿瘤区别于其他疾病之处。癌毒结聚机体局部，聚毒难消，蓄而不流，更加正气被癌毒耗损，并存在新的内伤外感因素，正气日渐衰微，癌毒扩散传变，最终导致传舍。前列腺癌的发病率与病死率均位于男性泌尿系统恶性肿瘤的首位，现阶段仍无明确有效的治疗手段，超过68%的前列腺癌患者在24个月之内出现复杂转移，使病情更为迁延难愈、错综复杂[10-11]，与“伏邪”致病的迁延难愈性相似。

1.4 “伏邪”善变流动无处不达

吴又可在《温疫论》有言：“凡邪所客，即有行伏。”癌毒之“伏邪”多于人体正气最为薄弱处聚积发为癌瘤，《素问·评热病论篇》曰：“邪之所凑，其气必虚”“最虚之处，便是容邪之地。”随着机体正气分布和病情阶段的改变，“伏邪”传舍位置亦随之不断变化。与前列腺癌侵袭转移相同，“伏邪”通过人体经络流经传舍他处，发生盆腔、淋巴结、腹腔、肝、骨等处转移，展现出前列腺癌侵袭转移和“伏邪”致病类似的善变流动性[12]。

综上所述，前列腺癌侵袭转移与“伏邪”致病具有较多相似之处，其发生是“伏邪”与多种内外因素共同作用之结果。前列腺癌之癌毒“伏邪”耗损机体正气，正虚又为“伏邪”致病提供可趁之机，面对侵袭之“伏邪”力不能及，更加促进了前列腺癌侵袭转移进程。以8q24 rs6983267基因为例，其表达水平上升是前列腺癌发生、转移、复发及免疫耐受等疾病进程的重要环节，有研究表明其亦能显著提升前列腺癌的易感性及复发转移的发病率，但是在前期往往难以检测出该基因表达，一旦在机体免疫功能下降时其表达水平呈“爆发性”上升[13]，与伏邪致病，隐而不显，遇感而发的特性基本一致。可以这样理解，人体由于外感、内伤等因素，造成脏腑阴阳失调，或正气亏虚，催生癌毒(相当于现代医学癌基因过表达)，或血瘀精室，留于局部，日久成瘤，同时肾阳虚衰，气化不利，水湿停聚发生痰浊，伏藏于脏腑经络，随气而行，进一步耗伤正气，伏邪渐进积累，加重气滞血瘀的程度，在痰浊、血瘀、癌毒等伏邪的持续积累及互相作用下，终致前列腺癌侵袭转移。此外，前列腺癌侵袭转移进程与前列腺癌的病程阶段是紧密关联的，前列腺癌在发生发展进程中其体内肿瘤微环境亦在不断改变，同时为其侵袭转移提供了环境基础[14]。基于此，笔者提出调整体质偏颇、温肾助阳、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵袭转移。

2 从“伏邪”理论探讨前列腺癌侵袭转移防治思路

2.1 调整体质偏颇，使“伏邪”无居留之所

随着对中医体质与“伏邪”理论的认识持续深入，加之现代科学对中医体质研究不断取得进展，越来越多的研究者认为中医体质和肿瘤微环境间存在密切的相关性。换言之，体质即为“伏邪”生长之“土壤”，相当于现代肿瘤学研究中的内环境、肿瘤微环境[15]。殷振超等[3]研究表明，肿瘤微环境存在低氧、低pH值、各类炎症因子、血管生成因子、肿瘤坏死因子以及免疫抑制等复杂多变且不可控的因素，对恶性肿瘤的增殖、黏附、侵袭、复发及转移存在密不可分的相关性，一旦机体免疫功能下降疾病可迅速发生，因此对肿瘤微环境进行调整极有可能是防治肿瘤侵袭转移的重要途径。此外，不同体质对不同邪气的易感性不一，王泽帆等[16]调查显示前列腺癌远处转移患者多集中于气虚质、阳虚质、痰湿质、血瘀质等体质，在王琦教授“体质可调论”的基础上，正确辨明前列腺癌患者体质偏颇并加以纠正，对预防前列腺癌癌毒“伏邪”传舍存在重要意义。

2.2 重视温阳化气，活血化瘀，使“伏邪”得以宣化

从前列腺癌侵袭转移的病因病机可得出，对前列腺癌发生发展的病因及病理产物进行积极有效的治疗，是前列腺癌侵袭转移的防治关键[17]。笔者认为，前列腺癌之发病，脾肾阳虚、阴阳失调为其发病之因，情志饮食伤及脏腑为其起病之源，瘀毒久积、邪郁下焦为其致病之标。多数前列腺癌患者可见夜间肢冷，麻木或乏力、盗汗自汗、精神萎靡、食少便溏、排尿困难等临床表现，均为前列腺癌瘤损伤脾肾之阳气，脾肾两虚，阴阳失调之象，辨证属于阴证。前列腺癌的发生便是阳虚“化气”不及出现阴气“成形”太过的结果。“阳化气”不及导致的血瘀、痰浊、癌毒等“伏邪”若无及时改善，终致“阴成形”太过，终致痰瘀互结，邪郁下焦，发为癌瘤。正如《灵枢·百病始生》有云：“积之始生，得寒乃生”，“阳化气，阴成形”的功能失调是前列腺癌发病及侵袭转移的发病机理，因此防治前列腺癌侵袭转移需重视温阳化气，活血化瘀，使潜藏之“伏邪”得以宣化，正如《素问·调经论篇》云：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”徐文静等[18]研究表明，温阳化气之益肾通癃汤能够显著提升前列腺癌患者免疫力，同时降低PSA水平，从而抑制前列腺癌进展；涂雅玲等[19]的基础研究表明，温阳化气之益肾通癃汤能够调节小鼠前列腺组织的血清中雌/雄激素的比例失衡，同时抑制小鼠血清中HIF-1α的表达，其防治前列腺癌侵袭转移的机制可能与此有关。

2.3 扶正祛邪，使癌毒“伏邪”传舍得以控制

前列腺癌经手术、化疗、内分泌治疗后其病灶虽已消散，但余毒遗内形成“伏邪”，加之正气未复，仍可能发生复发转移。正气的存在是抵抗癌毒传舍的关键环节，因此要求提升正气，使正气固摄“伏邪”，防止癌毒传舍。“邪之所凑，其气必虚”，若正气亏虚，“伏邪”生发，正气难以鼓邪外出，终致前列腺癌侵袭转移。临证时往往多使用扶正祛邪之法，使癌毒“伏邪”传舍得以控制，对防治前列腺癌侵袭转移获得了良好疗效。如钟丹等[20]采用扶正祛邪之法，以小活络丹加减防治前列腺癌侵袭转移获得了良好的临床疗效；徐文静等[13]采用温阳补益药物辅助前列腺癌患者化疗方案，有效地控制前列腺癌远处转移进展，改善了具体临床症状，提升了患者的生存质量，延长其生存期限。

3 病案举隅

患者，男，68周岁。2019年3月体检发现前列腺肿物，行前列腺特异抗原(PSA)检测，结果为15.02，于2019年4月3日在湖南省中南大学湘雅医院行前列腺穿刺活检，常规病理示：前列腺癌，同时核磁共振增强检查提示右侧髋部骨转移。当时予行放疗+内分泌治疗(比卡鲁胺)。患者经上述治疗后一月后出现足心潮热，下腹坠胀闷痛，髋部及耻骨处时常刺痛，神疲劳倦，口唇时常麻木，口渴偶尔觉苦，大便稍干结，小便频数且黄，于2019年5月7日在湖南中医药大学第一附属医院国医堂治疗。当时患者除上述症状外，亦有失眠多梦，纳差，语声低微，活动受限，舌红，舌后根黄滑腻，双侧关脉弦尺脉沉弱。指诊：患者前列腺中央沟模糊近消失，右侧触及质硬结节。西医诊断：前列腺癌伴骨转移。中医诊断：癥瘕；辨证：阴阳两虚，伴下焦湿热。治法：调补阴阳，清热利水。处方：以益肾通癃汤加减，熟地15 g、补骨脂15 g、淫羊藿12 g、黄芪20 g、女贞子15 g、升麻10 g、泽泻12 g、三棱10 g、莪术10 g、骨碎补15 g、半枝莲12 g、柴胡15 g、陈皮10 g、甘草6 g、薏苡仁15 g、茵陈15 g、丹参15 g、鹿衔草12 g、瓜蒌12 g，14剂，日1剂，水煎服，1日2次。

2019年5月21日二诊：患者精神较初诊明显好转，自诉足心潮热及腹部坠胀闷痛感减轻，睡眠及饮食好转，活动受限较前减轻，小便频次减少，尿清，髋部及耻骨区胀痛，刺痛减轻，大便可，双侧关脉弦尺脉沉细，舌淡红，舌后根淡黄色腐苔，复查PSA 0.371。守前方加杜仲15 g、续断15 g补肝肾强筋骨，因下焦湿热已去七八分，去茵陈，14剂，日1剂，水煎服，1日2次，同时继续进行去势治疗。

2019年7月5日三诊：患者疲乏、口唇麻木、足心潮热及腹部坠胀感症状基本消失，髋部及耻骨区胀痛明显缓解，偶觉刺痛，活动受限明显减轻，小便恢复正常，复查PSA：0.146。此时患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾为正虚，治以补脾益肾，调整阴阳，处方予熟地15 g、生地15 g、桑寄生15 g、黄芪20 g、升麻10 g、黄精15 g、牛膝12 g、姜黄12 g、枸杞15 g、麦冬20 g、甘草9 g，骨碎补15 g、全蝎5 g、丹参15 g，14剂，日1剂，水煎服，1日2次，1月后随访患者上述症状明显缓解。

2019年7月20日四诊：患者前述症状无复发，髋部及耻骨区胀痛基本消失，偶觉刺痛，活动受限进一步改善，二便正常，复查PSA：0.142。守方去全蝎，续服30剂，1月后随访患者疗效巩固，症状无复发，已可正常活动。

按 本案患者辨证为阴阳两虚，伴下焦湿热，体质应归于阳虚体质，加之存在骨骼转移，当属邪实正虚，虚实夹杂，痰、瘀、毒之“伏邪”顽固难消。在治法上以温肾助阳、清利湿热药物扶正祛邪，改善体质偏颇，使阳气得充，“伏邪”宣化。同时予熟地调整阴阳，并予骨碎补、补骨脂补肝肾强筋骨改善其临床骨转移症状，全方体现调整体质偏颇、温肾助阳、扶正祛邪等前列腺癌侵袭转移的防治思路，且扶正不留邪，祛邪不伤正。二诊考虑其下焦湿热已去七八分，病机为邪衰正虚，守前方加杜仲15 g、续断15 g补肝肾强筋骨，去茵陈，以缓解骨转移疼痛及癌毒对骨骼的侵袭。三诊时患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾为正虚，治以补脾益肾，调整阴阳。同时患者每次就诊均予检查其PSA，经中医药辨治后其PSA数值持续降低，亦未发生雄激素抵抗情况。四诊患者症状改善且无复发，去全蝎乃遵循《素问·五常政大论篇》中“小毒治病,十去其八……无使过之，以伤其正也”之法旨。