覃坚

摘要：目的：总结1例左胫腓骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术后并发肺栓塞的治疗体会。方法：回顾性分析2021年4月13日我院收治的1例左胫腓骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术后并发肺栓塞患者临床资料，分析治疗过程，并对其治疗体会予以总结。结果：本文1例研究对象经过治疗后，其栓塞范围与治疗前相比缩小，各项凝血指标明显改善。随访调查发现，患者2021-10-13复查CTPA显示：未见明显异常;两肺慢性炎症。DR检查显示患者骨折部位恢复良好。行下肢血管彩超提示，左侧股浅静脉内实质性中等回声团，考虑深静脉血栓并闭塞。结论：针对骨折后并发肺栓塞患者早期开展科学合理的抗凝、降低肺动脉压力、抗感染等综合抢救治疗方案，可显著改善其临床症状及凝血指标，促使机体快速康复、及早出院。

关键词：急性肺栓塞;骨折;术后;下肢深静脉血栓形成

【中图分类号】R274.1             【文献标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）13--01

下肢深静脉血栓形成（DVI）是临床骨折手术术后常见并发症，其主要指血液受多种因素影响在下肢深静脉腔内发生异常凝结，从而堵塞静脉腔，导致下肢深静脉血液回流障碍，进而引发肢体疼痛、肿胀、静脉高压及浅静脉扩张等症状及体征[1]。下肢DVI一旦形成，若未及时发现并进行有效处理，栓子可能发生脱落随血液循环对机体狭窄部位形成阻塞（常见为肺栓塞、脑梗死等），严重威胁患者生命安全。急性肺栓塞主要指体循环中各种内源性或外源性栓子（如血栓）脱落后随血液流动至肺部，引起肺动脉及其分支阻塞，进而造成肺循环出现障碍，是临床危重病症之一[2]。本研究针对我院2021年4月13日收治的1例左胫腓骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术后并发肺栓塞患者开展综合抢救治疗，总结治疗体会，内容如下。

1.资料与方案

1.1一般资料

患者，女，52岁，因“重物砸伤左脚疼痛2小时”于2021年04月13日18：40急诊平车入院。患者于入院前2小时在家搬运重物时砸到左脚，当即向左摔倒，感左脚剧烈疼痛，活动受限，无法起立，无头晕、头痛、胸闷、心悸等不适。伤后送来我院就诊。既往有高血压病史2年，最高160/85mmHg，不规律服药，血压控制不详。近2周无新冠肺炎疫区旅行史及无新冠患者及其疑似患者接触史。查体：体温36.6℃，脉搏84次/分，呼吸20次/分，血压154/97mmHg、心肺腹查体未见明显异常。专科查体：左小腿及踝部肿胀，压痛明显，可触及骨擦感及骨擦音，左下肢活动受限，左足背动脉搏动可，远端感觉血运正常。辅助检查：（2021-04-13 我院急诊）左踝关节+左膝关节+左胫腓骨正侧位DR：1.左侧胫腓骨远端粉碎性骨折。2.左膝骨质未见明显异常，待除外隐匿性骨折必要时三周后复查。2021-04-27行左胫腓骨远端粉碎性骨折切开复位内固定术。2021-04-28患者出现胸闷及呼吸困难，急查肺血管CTA检查提示：1.两肺下叶炎症。2.两肺肺动脉栓塞。急请呼吸内科会诊，转入呼吸内科开展进一步治疗。

目前诊断：1、左胫腓骨远端粉碎性骨折;2、高血压;3肺栓塞;4、肺炎

1.2诊疗过程

患者转入后医师查房，患者目前诊断：1.肺动脉栓塞;2.肺炎;3. 高血压;4.左胫腓骨骨折。患者病情危重，随时可能出现呼吸衰竭、循环衰竭，同时随时可能出现血栓脱落致心脑肾等重要器官栓塞、危及生命。科主任医师立即指导抢救治疗，予心电监护监测生命征、吸氧改善通气;低分子量肝素钙5000IU/1ml皮下注射;华法林钠片2.5mg、qd，泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg、qd，羟苯磺酸钙胶囊0.5g、tid，骨康胶囊1.6g、tid口服;前列地尔注射液5μg、qd，盐酸左氧氟沙星注射液0.4g、qd，静滴。针对患者肺部炎症情况予以苏黄止咳胶囊1.35g口服，tid。

2.结果

经过治疗后行下肢血管彩超发现患者左侧股浅、腘静脉及双侧小腿部分肌间静脉内实质性低回声团，考虑深静脉血栓栓塞;双侧下肢动脉及右侧下肢静脉未见明显异常。肺动脉血管成像（CTPA）显示：两肺动脉及其分支多发栓塞，栓塞范围较前缩小;两肺炎症较前增多;两侧胸膜腔少量积液。2021-05-05查凝血指标显示：纤维蛋白原（FIB）数值在4.61、凝血酶原时间（PT）数值在16.40、活化部分凝血活酶时间（APTT）数值在46.10、D-二聚体（D-D）数值在3.36。2021-05-09再查凝血指标显示：PT及APTT恢复正常，FIB降至4.05、D-D降至2.24。

随访显示，患者于2021-10-13前往医院复查，CTPA显示：未见明显异常;两肺慢性炎症。DR检查显示患者骨折部位恢复良好。行下肢血管彩超发现，左侧股浅静脉内实质性中等回声团，考虑深静脉血栓并闭塞。

3.讨论

肺栓塞以突发原因不明的虚脱、胸痛、面色苍白、呼吸困难、出冷汗、咳嗽等为主要临床表现，并伴有抽搐或昏迷等脑缺氧症状，若未不及時进行治疗，有可能造成患者直接死亡[3]。肺栓塞缺乏典型性症状，容易被误诊为心肺疾病;临床有超过70%的肺栓塞是在患者死亡后才发现。而骨科患者机体多存在较大创伤，经手术治疗后发生肺栓塞的风险较高。因此临床在骨科术后格外注意观察患者有无肺栓塞相关临床表现（如心跳及呼吸频率加快、呼吸困难且极为不平稳），再配合专项检查以做出准确诊断。本文1例患者在术后早期出现胸闷、呼吸困难症状，经我院骨科医师快速且谨慎地判断下，决定急查肺血管CTA，明确诊断为肺栓塞，为后续积极开展针对性治疗、挽救患者生命创造宝贵条件。下肢骨折手术创伤大、患者术后机体恢复速度慢，长时间卧床不仅容易造成肢体活动能力下降，还可减缓下肢血流速度，容易并发DVI，从而增加肺栓塞的风险。本例患者在术后首日就出现肺部栓塞情况，考虑可能与手术过程出现脂肪滴挤压入血有关，患者骨折部位受损严重（粉碎性），导致其胫腓骨远端髓腔内血肿张力过大，骨髓遭到破坏后，脂肪滴顺利进入破裂的静脉窦，最终引发肺部的脂肪栓塞。也有可能是由于创伤应激导致机体正常血液内乳糜微粒丧失乳化稳定性，游离并结合形成脂肪球（直径在1～20μm），逐步成为栓子，对患者肺毛细血管造成阻塞。

有研究指出，溶栓及抗血小板聚集是临床针对肺栓塞采取的首要治疗措施;华法林属于维生素K拮抗剂，其主要通过对Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ因子形成抑制以此发挥抗凝效果[4]。但本药品药效发挥作用过慢，因此通常与低分子肝素钙联合应用。低分子肝素钙作用于血管内皮细胞可促使机体大量释放纤溶酶原激活物，加速FBI的溶解，并削弱FBI对血小板的聚集桥联作用，有效阻碍抑制血小板聚集，避免患者机体血液持续处于高凝高黏滞状态;本药品还可对血管内皮生长因子的活性起到促进作用，加快血管内皮损伤的修复，提高患者机体血液流速。肺栓塞患者早期改善血动学对改善其预后具有重要意义，因此合理应用扩血管药物能够促使患者临床症状及血流动力学快速改善，有助于其短期内生存率提高。本文对患者使用前列地尔，其主要成分为前列腺素E1，进入人体后可作用于血管平滑肌内皮细胞膜及血小板膜上的受体，使腺苷酸环化酶被激活，导致机体大量分泌环磷酸腺苷，该物质作用于肺血管平滑肌可促使肺动脉扩张，从而降低肺动脉压、并增加患者心输出量[5]。本药品还对具有收缩血管作用的血栓素A2（TXA2）的合成产生抑制，阻碍血小板聚集，以达到溶栓、扩张肺动脉的目的。

综上所述，针对骨折后并发肺栓塞患者开展低分子量肝素钙+华法林抗凝、前列地尔注射液降低肺动脉压力、泮托拉唑钠肠溶胶囊预防应激性溃疡治疗、左氧氟沙星抗感染等综合抢救治疗，可有效缩小其栓塞范围、改善患者凝血指标。

参考文献：

[1]魏传付，李念虎，张文焕，等. 经皮椎体成形术后骨水泥肺栓塞1例报道[J]. 中国矫形外科杂志，2019，27（14）：1342-1344.

[2]耿薇，刘士琦，周淑清. 桡骨骨折术后并发肺栓塞、脑出血、脑梗死及颅内感染医疗损害1例[J]. 法医学杂志，2020，36（4）：572-573.

[3]周方伦，王利宏，单军标，等. 合并肺栓塞髋部骨折患者手术与非手术治疗的疗效比较[J]. 中華创伤杂志，2019，35（10）：907-912.

[4]蔡明建，王虎，尚昆，等. 下肢骨折患者住院期间下肢深静脉血栓形成位置及与肺栓塞关系的研究[J]. 中华创伤骨科杂志，2021，23（7）：592-596.

[5]王颖. 前列地尔治疗次大面积肺栓塞合并肺动脉高压的临床效果[J]. 中外医疗，2020，39（27）：83-85.