杨娜娜 赵敏 沈筠筠 李婉莺 周伟宏

摘要：目的：观察水滤红外线-A照射联合肩部强化训练对卒中后偏瘫患者肩痛的影响。方法：将48例卒中后偏瘫肩痛患者随机分为对照组及观察组，每组各24例。对照组患者给予常规康复治疗+肩部强化训练;观察组在对照组基础上加用肩部水滤红外线-A照射治疗。分别在治疗前、治疗4周结束后采用视觉模拟评分法（VAS）评定偏瘫侧肩痛，Fugl—Meyer运动功能量表（FMA）上肢部分（FMA-UE）评定上肢运动功能，改良Barthel指数（MBI）评定日常生活活动能力（ADL）。结果：治疗4周后，2组患者的VAS评分均较治疗前明显降低，且观察组评分低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。2组患者的FMA-UE及MBI评分均较治疗前提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：水滤红外线-A照射联合肩部强化训练可以显著减轻卒中后偏瘫患者的肩部疼痛，并提高上肢运动功能和日常生活活动能力。

关键词：水滤红外线-A;肩部强化训练;卒中;偏瘫;肩痛

【中图分类号】R255.2             【文獻标识码】A             【文章编号】2107-2306（2021）13--02

偏瘫肩痛是卒中患者最常见的并发症之一，多发生在卒中后2～3个月，发生率为5%～84%[1]。通常表现为肩关节活动时疼痛明显，甚至于静息状态下可自发肩痛。卒中后肩痛不仅给患者带来痛苦，而且严重影响了患者上肢功能的恢复和日常生活活动能力的提高，从躯体和精神上给患者带来伤害，从而不利于患者的整体康复。目前，国内外对于脑卒中偏瘫肩痛的治疗方法在不断更新和改进之中，单一的治疗效果往往欠佳[2]。本研究针对卒中后偏瘫肩痛患者在常规康复治疗的基础上，增加了水滤红外线-A照射联合肩部强化训练治疗，观察其对卒中后偏瘫肩痛、上肢运动功能及日常生活活动能力恢复的影响，取得较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月～2020年9月期间在我院康复科住院的脑卒中患者48例，符合中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[3]，且经头颅CT或MRI检查证实，主诉有不同程度的偏瘫侧肩痛。入选标准：①年龄35～80岁;②病程2～12周;③患者偏瘫侧上肢Brunnstrom运动功能分期Ⅱ～Ⅴ期;④生命体征平稳，意识清楚，无明显认知障碍，能配合康复训练;排除标准：①脑卒中发病前已有肩痛不适的患者;②因肩周炎、肩袖损伤、丘脑病变等因素所导致的肩痛患者;③治疗期间发生脑卒后相关并发症，影响康复训练者;④有明显意识障碍、认知障碍或听理解障碍，康复训练不配合的患者。将符合入选条件的48例患者随机分为对照组和观察组，每组各24例。2组患者性别、年龄、入组前卒中病程、病变性质及病变侧等具体情况见表1。表中数据经统计学分析比较，组间差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规康复治疗+肩部强化训练，观察组在对照组的基础上加用水滤红外线-A肩部照射治疗。上述治疗方案均共实施4周，具体治疗方案如下：

1.2.1 常规康复治疗

①良肢位摆放：采取患侧卧位、健侧卧位和仰卧位三种体位，可每2个小时调整1次。②运动疗法：根据患者上肢Brunnstrom运动功能分期，以神经促通技术为指导[4]，选择适宜的治疗技术，包括Bobath、PNF技术、Rood技术以及运动再学习等方法，治疗每次40min，每天1次，每周6天;③作业治疗：利用滚筒、磨砂板等训练上肢和手功能，训练过程中以不引起患者肩部疼痛加重为宜，每次40min，每日1次，每周6天。④物理因子治疗：低周波治疗，使用珠海普菲特医疗科技有限公司产的型号PF500低周波治疗治疗仪，据其肩痛具体部位放置电极，电极通常置于肩关节囊周围、肱二头肌长头腱或肩部其它局部疼痛部位。治疗强度以能够引起肌肉收缩，患者可耐受为度。治疗每次20min，每天1次，每周6天。

1.2.2 肩部强化训练

a.患者取坐位，治疗师一只手放在患者肩胛下角，另一手放在患者冈上窝，双手夹紧后进行上下左右各个方向活动患者肩胛骨，同时对紧张的肌肉进行牵伸放松;然后治疗师一手托住患者上肢，另一只手放在患者肩胛骨后方嘱患者双手交叉，患者肘关节伸直，嘱患者用力向前、后、左、右、上、下等多个方向前伸到最大幅度并后回到原位，过程中肩胛骨后方的手控制肩胛骨的正常活动，治疗师可根据患者情况给予适当的助力或阻力[4]。b.患者取坐位，治疗师一手托住患者上肢辅助肩关节前屈、外展、内旋、外旋各个方向的运动，另一手分别快速拍打刺激三角肌、冈上肌、冈下肌等肌肉，注意按照肩胛肱骨节律运动。以上训练可随着患者主动运动的出现，逐渐过渡被动运动到辅助主动运动再到主动运动[5]。c.患者健侧卧位，患侧在上，屈肘，前臂放在上腹部。治疗师面向患者站立，上方手放在冈上窝，下方手从上臂下面穿过固定肩胛骨下角，嘱患者用力上抬、后缩、内旋、外旋肩胛骨，双手给予与患者运动方向相反的适当阻力使患者能够匀速完成动作。以上训练均以不引起患者肩痛加重为宜，每次40min，每日1次，每周训练6天。

1.2.3 水滤红外线-A照射

使用深圳普门产Lifowave-WIRA 750Pro型高能红外治疗仪，按照仪器标准操作方案执行。治疗时患者取健侧卧位，充分暴露偏瘫侧肩关节，治疗仪光源距肩部皮肤25cm，治疗中给患者佩戴防护眼罩，避免照射面部和眼部。每天治疗1次，每次治疗15 min，每周6天。

1.3 评定方法

在治疗前和治疗4周结束后，康复评定由同一医师进行，该医师不参加治疗，且不知晓患者分组情况。具体评定方法：①疼痛程度评定：采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale， VAS），0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。得分越低，提示疼痛程度越轻。②上肢运动功能评定：采用Fugl—Meyer运动功能评定量表中的上肢部分（Fugl—Meyer motor assessment scale，FMA））评定上肢运动功能，正常运动积分上肢共33项，每项有0、1、2分，最高得分66分，得分越高，提示上肢运动功能越好。③日常生活活动能力（Activity of Daily Living Scale，ADL）评定：采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）进行评定，评定内容有：进食、洗漱、大小便控制、上下楼梯、床椅转移、平地行走45米等项目，满分100分，得分越高，提示ADL能力越强。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件包进行统计分析，计数资料采用计量资料用（）表示，组间与组内比较采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗4周后，两组患者VAS评分均较治疗前明显降低，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组FMA-UE及MBI评分均较治疗前提高，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。具体数据见表2。

3 讨论

偏瘫肩痛若得不到及时有效的治疗，将会加重偏瘫肩关节功能障碍，患者的肢体功能和康复进程也会受到严重影响，因此偏瘫肩痛的治疗一直是卒中后康复治疗中大家所关注和急需解决的问题。脑卒中后引起肩痛的原因很多，而肩痛的发生往往是综合因素所导致的，与炎性因子刺激、异常肩关节力学、肩部组织损伤以及中枢性痛觉过敏均有一定相关性[6]。有研究发现，偏瘫患者肩关节周围肌群异常或不平衡的肌张力使得肩关节的正常运动机制得到破坏，且伴随有肩肱节律的丧失、肩胛骨位置异常、上肢屈肌痉挛模式占优势等，这些可能是造成偏瘫肩痛的主要原因[7]。目前治疗卒中后肩痛多采用综合疗法，包括肩关节的保护和活动宣教、药物治疗、运动疗法、神经肌肉电刺激和针刺疗法等，但这些疗法的治疗效果和作用机制并不十分明确[1]。

肩关节良好的控制能力可以有效减少偏瘫上肢在功能恢复中出现的代偿运动和异常运动模式。本研究所采用的肩部强化训练，主要针对肩胛带的运动控制训练，通过治疗性运动活动和牵拉肩胛骨，可以抑制偏瘫患者肩胛骨后缩、下沉的异常模式，从而纠正肩胛骨位置，平衡肩关节周围肌肉张力，恢复正确有效的肩胛骨—肱骨运动节律[8]。肩胛带运动控制增强，有利于改善偏瘫肩痛，促进上肢运动功能的恢复[9]。通过手法训练的同时对肩胛带肌群进行运动诱发，主动运动和抗阻运动等可使肩部肌肉力量得到强化进而增加肩关节稳定性和协调性，从而减轻脑卒中偏瘫患者的肩痛，改善上肢运动功能和日常生活活动能力。

本研究观察组患者在进行肩部强化训练基础上增加水滤红外线-A （Water filtered infrared—A，WIRA）照射治疗4周后患者VAS评分、上肢FMA-UE评分以及MBI评分均较治疗前改善，且均显著优于对照组。提示水滤红外线-A照射联合肩部强化训练可以更有效的减轻卒中后偏瘫侧肩痛，并提高患者的上肢运动功能，改善日常生活活动能力。本研究水滤红外线-A照射采用Lifowave-WIRA 750Pro高能红外治疗仪进行，其以进口卤素光源为发光体，通过特制的水滤红外线A系统有效滤除紫外线和绝大多数的红外线波段（红外线B、C波段），保留最具有治疗价值和人体组织吸收效果最佳且容易耐受的高能量光波（波长范围400～1400nm）。也就是只保留了部分红光（波长400-760 nm）和红外线A波段（波长760～1400nm）。其中红光照射能穿透皮下3～5cm组织，所产生的光热效应能加速局部新陈代谢、改善微循环。同时还可以增加血液中有效免疫成份，起到清除渗出物、镇痛、消炎及改善局部营养供给等作用[10]。红外线A波段作用深度可达到富含血管的真皮层和皮下组织，并转化为热量，热量借助血液流动在机体内扩散开来，从而能安全、迅速地提高体温[11]。水滤红外线A系统所具有的高组织穿透性和低体表温度负荷的热辐射治疗特性，另其可以在不灼伤局部皮肤的情况下，可将热能辐射到皮下7cm，温度维持在41℃左右，这是其它物理治疗方法无法达到的效果[12]。其作用于病灶区，能提高深部组织温度和局部组织氧分压，改善组织灌注，减少炎症反应及渗出，从而减轻局部疼痛[13-14]。因此我们应用水滤红外线-A照射，能够通过深部照射促进肩关节深部血液循环，加速致痛物质及炎症因子的清除，减轻局部炎症反应，从而达到改善肩部疼痛的治疗效果。偏瘫肩痛的缓解能降低患者的抵抗情绪，使患者对康复训练和完成日常生活的主动性提高，并可以改善患者的上肢运动功能和日常生活活动能力，进而形成一个良性循环。

综上所述，水滤红外线-A照射联合肩部强化训练治疗脑卒中后偏瘫肩痛患者，可有效减轻肩痛，改善偏瘫上肢运动功能和提高日常生活活动能力。但本研究的不足之处在于观察样本量较少，且观察周期短，对于脑卒中后偏瘫肩痛改善的维持疗效缺乏随访观察。

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作者簡介：杨娜娜（1986—），女，山东潍坊人，南京医科大学附属苏州医院（苏州市立医院）康复科，硕士，研究方向：神经康复与骨科康复。

通讯作者：周伟宏（1972-），男，江苏苏州人，南京医科大学附属苏州医院（苏州市立医院）康复科，本科，研究方向：神经康复与骨科康复。