刘 阳 武彩霞 王 娟

1.陕西中医药大学第一临床医学院，陕西西安 710003；2.陕西省中医医院皮肤科，陕西西安 710003

《伤寒论》中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”是张仲景对辨证论治的高度概括，将其定为中医诊断疾病的基本准则。辨证的精髓在于提炼病机，关键在于辨清阴阳寒热虚实[1-2]。若过度关注表象，极有可能错判病机，误用方药，降低中医药临床疗效。因此，深入研究疾病病机与中医临床辨证规律对中医药发展具有重要意义。在许多皮肤性疾患中，皮损常有红、热、痒、痛等表现，易误导医生诊为实热证，使用苦寒直折之品清热、解毒、凉血。然而通过大量临床案例验证，这种在表有热像的皮肤病，很多情况下为寒热错杂、虚实结合之证，直接应用苦寒之品不但难起治疗作用，还有可能进一步损伤阳气，加重病情。

1 对温经汤的认识

温经汤出自于《金匮要略·妇人杂病篇》，后世再出诸种温经汤与其名同而实异，本文主论仲景《金匮要略》所述温经汤，原方共12 味药，虽初看庞杂，但杂而不乱，可理解为由桂枝汤、麦门冬汤、吴茱萸汤、小柴胡汤、当归芍药散、四物汤等化裁而来，方中以吴茱萸、桂枝温经散寒，通脉止痛；当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮活血祛瘀，兼清虚热；阿胶养血止血润燥；白芍养血柔肝止痛；麦冬养阴清热；人参、甘草益气健脾；半夏辛开散结，通降胃气；生姜温中助生化；甘草调和诸药；全方共奏温经散寒、养血祛瘀之功，原主治因冲任虚寒，瘀血阻滞的妇科病[3-5]。《医宗金鉴》载：“内经云：血气虚者喜温而恶寒，寒则凝滞不流，温则消而去之，此汤名为温经，以淤血得温则行也，方内皆补气养血之药，未尝以逐瘀为事，而瘀血自去者，此养正邪自消之法也。”由此可得凡以冲任失调、寒凝经脉为病机之疾病，本方均适之。临床上考虑患者的经济状况，常去阿胶、人参以党参代之。

2 温经汤在皮肤科应用现状

越来越多的皮肤科医生将温经汤应用于皮肤性疾患[6-7]，如陈明岭教授用其治疗证属血虚寒凝挟瘀型的痤疮、黄褐斑等皮肤病[8]，曾宪玉教授用其治疗激素依赖性皮炎、痤疮、唇炎等皮肤病[9]，皆取得良好效果。但其在皮肤科具体临床应用中仍存在一些问题，比如，有些医生对其具体的脉象症候特征把握不清，有些医者又认为其乃厥阴病，陆渊雷曾说“伤寒厥阴篇竟是千古疑案”，故而医家思路有别[10-11]。而笔者认为，相火爆发，阳气未复，阳热上逆，原有阴寒未尽退却，而有下寒，才出现厥阴病的寒热错杂证。《伤寒论》中言：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止，乌梅丸主之。”而温经汤之寒热错杂，乃因冲任虚寒，淤血阻滞，郁结化热，熏蒸于体表而致。再者，仲景将温经汤证归属于杂病篇沿用至今，其权威性亦毋庸置疑，临床应细加鉴别。将妇科调经之方应用于皮肤病的治疗中，体现了中医治病一大特色——异病同治。现将笔者应用体会结合病例介绍如下。

3 病案举例

3.1 日光性皮炎

患者，女，25岁，2018年7月11日初诊，主诉：日晒后面颈部红色斑片反复1年，加重1 d。自述1年前外地游玩时暴晒后面颈部起红色斑片，严重时溃烂流透明液体，经治疗后症状好转（用药不详），此后每经光晒面颈部皆出红色斑片。昨日晒后，现颈部有红色斑片，无液体渗出。患者自述其怕冷，月经2～3月一行，量少，经色暗黑，经时腹痛，遇暖可缓解，手脚心常热，余无特殊不适。舌红苔白，左寸虚浮关尺脉沉。予温经汤加减治疗：吴茱萸10 g、桂枝10 g、当归10 g、川芎10 g、党参15 g、牡丹皮9 g、麦冬30 g、阿胶15 g、生姜10 g、白芍10 g、姜半夏15 g、甘草6 g，中药5剂，1剂/d，外用2%～4%硼酸溶液湿敷，15～20 min/次，2～3次/d。二诊，患者颈部斑片颜色明显变淡，当日暴露于阳光下，并未加重，上方再予10剂。三诊，患者述3 d前来月经，稍有腹痛，余无特殊不适，颈部斑片消失，再予7剂。因正值夏季，嘱患者尽量避免强光，做好防护，可在清晨傍晚适当外出晒太阳增强对紫外线的耐受度。2个月后电话随访，患者述日常光照下皮疹未出，月经基本正常。

按：日光性皮炎，为接触强烈日光照射后引起的急性皮肤炎症，中医称为日晒疮[12]。西医目前无特殊治疗办法，多采用2.5%吲哚美辛溶液、2%～4%硼酸溶液、生理盐水等溶液局部湿敷，加口服抗组胺药物，重者多内服外用激素，皆治标不治本[13]。本案患者皮疹色红，亦误导医生用清热解毒之凉药，其长期月经推迟，痛经、量少、乃冲任虚寒之象，患者皮疹色红乃为热像，结合舌脉，断为冲任虚寒，瘀而化热证。患者阳气不足，冲任虚寒，机体失于温煦，故而出现怕冷、月经推迟、脉沉迟等现象；冲任二脉虚寒，气血津液运行不利，瘀血阻滞而化热，与外界炽热相合，发为红斑。方中吴茱萸、桂枝温经散寒，通利血脉，兼能止痛。当归、川芎活血祛瘀，养血调经；丹皮活血祛瘀，并退虚热；阿胶为血肉有情之品、补血要药，但粘腻碍胃，加上冲脉本虚寒，为防逆气冲上，选生姜配半夏以固护胃体、助其运化，补而不壅；白芍养血柔肝止痛、麦冬养阴清热，制约吴茱萸、桂枝之燥，党参养血生津，加以甘草调和诸药，共达温经散寒、养血祛瘀之功。因患者初诊时，面部红热明显，予硼酸溶液冷敷以消炎、消肿。

3.2 慢性唇炎

患者，27岁，中学教师，2019年6月13日初诊，主诉：双唇肿胀1月。患者自述1月前无明显诱因双唇肿胀，未予重视，后病情持续加重有糜烂渗出，嘴难张开，遂来就诊。证见：双唇肿胀，糜烂渗出，瘙痒剧烈，平时月经周期正常，痛经剧烈，怕冷，舌淡苔薄白，寸脉浮，关尺脉沉。诊断：慢性唇炎。拟以温经散寒，养血祛瘀为法，予牡丹皮10 g、吴茱萸10 g、肉桂10 g、党参10 g、当归10 g、白芍10 g、阿胶10 g、甘草6 g、姜半夏10 g、白鲜皮10 g、僵蚕10 g、防风10 g、蝉蜕10 g，中药7剂，1剂/d，饭后半小时温服。盐酸非索非那定片，2 片/次，2次/d。二诊，病情显著好转，患者双唇肿胀已明显消退，无糜烂渗出，怕冷症状明显减轻，效不更方，再予上方14剂。三诊，患者述上21剂药服完后，唇部症状已基本恢复正常，遂未再来，一周前因劳累，饮食不慎，双唇又开始肿胀，遂来复诊。现双唇仅肿胀无糜烂渗出，患者自述最近一次月经基本正常，不痛，微胀。舌淡红苔白，寸脉稍浮，继予上方去生地黄，加薏苡仁30 g，予10剂，2个月后电话随访，患者已痊愈，未复发。

按：慢性唇炎，属中医学“唇风”范畴。本病病因复杂，发病机制尚不明确[13]，西医治疗手段有限，患者常病情反复，缠绵难愈。中医药治疗本病具有安全可靠、疗效确切等显著优势。范瑞强等[14-16]多以脾胃论治本病，《诸病源候论》曰：“脾与胃合，胃为足阳明，其经脉起于鼻，环于唇，其支脉入络于脾，脾胃有热，气发于唇，则唇生疮。”笔者认为，唇炎虽见脾阴不足症状，但只从脾治，则稍显片面，脾乃后天之本，肾乃先天之本，脾的运化生津功能需肾之温养资助，才能健旺。患者畏寒怕冷、痛经，乃肾阳虚衰，失于温煦之故，结合舌脉，用温经汤以温经散寒，滋阴清虚热，改桂枝为肉桂，引火下行。下水充盛，上火得平，故唇炎始愈。而《金匮要略》温经汤原文中亦有“口唇干燥”的唇炎表现；《难经》也有云：“血主濡之，以冲脉血阻不行，则阳明津液衰少，不能濡润，故唇口干燥。断以病属带下，以曾经半产，少腹瘀血不去，则津液不布，新血不生，此则唇口干燥之所由生也。”可知本病可因瘀血阻滞，新血不生，津液不布，不能濡润唇口而发病。四诊合参，断患者乃属冲任虚寒、瘀而化热之证，《素问·调经论》言：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之。”予温经汤以祛冲任虚寒，补中焦脾胃，使气血得以生化运行，血行则瘀血自去，津液输布正常，口唇得以荣养，则唇疮自除。再加白鲜皮、僵蚕、防风、蝉蜕等祛风止痒之品。三诊时，效不更方，外加薏苡仁以利水消肿。

3.3 慢性荨麻疹

患者，女，32岁，2019年6月21日初诊，主诉：慢性荨麻疹反复发作9年。自述近一周因气温骤降，每日不定时无明显诱因四肢躯干出现成片白色风团，瘙痒难耐，无恶心、呕吐、胸闷等症状，服氯雷他定片后瘙痒缓解，皮疹遇冷易出，遇热缓解，怕冷，头痛，不易汗出，手足不温，神疲乏力，嗜睡，月经量少，颜色暗淡，饮食尚可，二便可。舌淡红苔薄白，咽稍红，左脉弱，右寸脉稍浮大尺脉沉。皮肤划痕征（+）。予吴茱萸9 g、桂枝9 g、川芎9 g、党参9 g、当归9 g、白芍9 g、密麻黄6 g、附子6 g、牡丹皮10 g、细辛3 g、党参10 g、白鲜皮30 g，僵蚕10 g、甘草6 g，防风10 g、蝉蜕10 g，中药7剂，1剂/d，水煎服。二诊：患者服药后发作次数减少，隔日发作1次，瘙痒程度减轻，服中药时未再服氯雷他定片，头痛症状消失，患者自觉服药后口渴易出汗，观其舌质稍红，上方去麻黄、附子、细辛再服7剂。三诊：发作次数较前减少，患者来月经时，小腹疼痛，月经量少，再服7剂，2个月后随诊，皮疹未发作，月经也基本正常。

按：慢性荨麻疹是一种临床常见的、病因病机尚未明确的变态反应性疾病，中医称为“瘾疹”。目前西医以对症、调节免疫治疗为主，多用抗组胺或抗过敏药，停药后易反复。中医治疗本病具有缩短疗程、减少复发等显著优势[17-18]。此案患者皮疹色白，怕冷，月经量少，颜色暗淡，舌淡脉弱，此乃冲任虚寒证象，予温经汤以温经散寒，调理冲任。患者因气温骤降而发病，初诊时头痛、手足不温、脉微细、但欲寐，提示患者素体阳虚又外感风寒，予麻黄、附子、细辛以助阳解表、鼓邪外出。患者咽红，右寸脉浮，易被误认为患者是风热表证，应仔细鉴别。患者瘙痒难耐遂加白鲜皮、僵蚕、防风、蝉蜕等祛风止痒之品；二诊时患者表证已解，去麻黄、附子、细辛。

3.4 寻常型银屑病

患者，男，46岁，2019年10月17日初诊，主诉：寻常型银屑病反复发作10年。患者自述10 多年在当地医院诊断为寻常型银屑病，予口服甲氨蝶呤，外用卡泊三醇乳膏，10 余年来反复发作，每逢冬季加重。现症见全身皮肤散落分布淡红色斑丘疹，上覆有银白色皮屑，以头顶部甚，束状发，全身瘙痒。患者平素怕冷，出汗少，梦多，食欲较差，形体消瘦，大便正常，性功能减退，舌淡暗苔白腻，舌下络脉曲张，寸脉虚浮尺脉沉细无力。予吴茱萸10 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，川芎10 g，当归10 g，牡丹皮10 g，党参10 g，甘草6 g，姜半夏10 g，麦冬10 g，山楂20 g，神曲20 g，大枣20 g，7剂，水煎服，1剂/d。二诊：患者自述服7剂后怕冷症状好转，食欲增加，睡眠好转，皮屑减少，头皮紧绷感明显减轻，但觉心中热，胃中稍发热，仍多梦，故将麦冬之量加至30 g，再加夜交藤20 g，再予7剂。三诊：头部银屑病已经基本治愈，睡眠改善，食量较多，去神曲、山楂后又以7剂巩固，身上银屑病亦基本治愈。4个月后回访，患者银屑病未复发，食欲、睡眠正常，精神体力增加，自服药后食欲很好，体重增加3 kg，生活质量得到改善。

按：银屑病属中医“白疕”范畴，是常见的免疫相关的慢性复发性炎症性皮肤病[19]。本病易复发，难治愈，严重影响患者的心身健康和生活质量。西医多用免疫抑制剂来治疗，虽起效快，能使银屑病较短时间内得到缓解，但其毒副作用大、易复发，不利于此病的长期治疗。相比下中医药疗法有毒副作用小、价格适宜、患者耐受性强等显著优势，近年被临床大力推广[20-21]。医家多以风邪和血燥论治，认为内有虚热，外有燥邪，内外因相互作用而发病，如《医宗金鉴》曰：“白疕之形如痒疥，色白而痒多不快，固有风邪客于肌肤，亦由血燥难荣外。”《外科证治全书》曰：“因岁金太过，至深秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”本案患者怕冷，性欲减退，且常冬季加重，舌暗脉虚弱，乃一派虚寒血瘀之象，予温经汤以温经补血，清血中郁热，因患者舌苔厚腻，阿胶易滋腻生湿，故以大枣替之，患者食欲差，加山楂、神曲健脾开胃。二诊患者服药后觉心中、胃中热，故加大麦冬药量以养阴生津清心，再加夜交藤以养血安神。三诊去健脾开胃之神曲、山楂。此类银屑病患者非常多见，且应用温经汤治疗一一应效，故笔者认为寒凝血瘀亦是难治性银屑病的病机之一。

4 小结

上述案例，虽为异病，但证候病机相同，治疗亦相同，体现中医异病同治之特点。温经汤证之证候特点，因冲任虚寒，命门火衰，故患者常性欲冷淡，男子阳痿早泄、滑精精冷，女子宫寒痛经，月经不调；阳气虚衰，机体失于温煦，故腰膝酸软、喜暖畏寒；虚寒凝滞，血流不畅，舌质暗淡，舌尖有瘀点瘀斑；阳虚气陷，无力升发，脉气鼓动无力，故关尺脉沉而无力；瘀血日久，郁结化热，熏蒸于体表，皮损发红发热，冲于脉道而寸脉虚浮。总之，温经汤之寒、瘀、虚、热，临床当细辨之，灵活应用，提高中医治病疗效。