姜叶洁 冯庆红

广西壮族自治区柳州市妇幼保健院（广西科技大学附属妇产医院、儿童医院）儿科，广西柳州 545001

儿童疾病常常起病急、病情变化快、临床表现不典型、容易恶化，无论疾病初发状况和发展过程如何，疾病恶化的最终路径是心肺衰竭和心跳呼吸停止，一旦心跳呼吸停止，预后极差。小儿心跳呼吸停止很少是突发事件，常常是呼吸循环功能进行性恶化而导致的终末结果，在疾病导致机体不可逆转损害之前给予预警、干预，可以改善预后、减少病残率和死亡率。由于小儿不会诉说或不能准确表达自身的感受，因此，病情的正确评估尤为重要。儿科早期预警评分（pediatric early warning score，PEWS）可以帮助医护人员识别病情有恶化风险的患儿[1]，从而加强监护，启动抢救程序。英国一项对89例儿童死亡病例审查发现，有21%存在可避免因素，49%存在潜在可避免因素，这是促进在儿科医疗工作中使用早期预警的关键驱动力[2]。目前使用的早期预警有激发预警和预警评分两种形式。本文对PEWS 系统的开发和应用状况进行分析。

1 关于PEWS

PEWS 是一类用于早期识别患儿病情恶化风险的评分工具[1，3-4]，最早由英国学者开发，此后有多种在此基础上修订或自行设计的版本，主要通过对一些基于生理学或治疗状态的临床评估项目赋分，根据分值确定患儿病情恶化风险，达到早期识别危重患儿的目的。PEWS 使患儿病情判断有较为统一的标准，且可重复性好，有利于对患儿病情进行连续性评估，有助于客观识别和评估危重症患儿[5]，同时使工作人员之间沟通更便捷。

2 几种主要的PEWS

虽然PEWS 受到广泛关注，但国际上尚未形成统一的标准共识，下面介绍几种有代表性的PEWS。

2.1 布莱顿PEWS（Brighton PEWS）

布莱顿PEWS 即布莱顿皇家亚历山德拉儿童医院PEWS（Royal Alexandra Hospital For Sick Children，Brighton PEWS），是最早的PEWS，由英国学者Monaghan[1]及其团队在布莱顿成立儿科重症监护推广小组的过程中，为使工作人员在评估病情时有统一的标准，同时不额外增加太多工作负担而建立。该评分系统参考了成人早期预警评分和专家意见，从行为（精神状态、意识、对疼痛的反应）、循环[皮肤、毛细血管再充盈时间（CRT）、心率]、呼吸（呼吸频率、呼吸节律、呼吸功、需吸氧浓度及氧流量）三大方面评估病情，根据不同表现分别记0、1、2、3分，另外，持续性呕吐或需要连续雾化记2分。出现有3 分的项目或总分4 分以上给予预警。Brighton PEWS 为识别潜在危重患儿提供标准做法，增强了工作人员识别有恶化风险患儿的信心。

2.2 床边儿科早期预警系统评分（bedside pediatric early warning system score，BPEWSS）

有调查发现，高达3%住院患儿因实际或即将发生的心跳呼吸骤停需要立即获得紧急医疗救助[6-7]。为早期识别需要心肺复苏的住院患儿，Duncan 等[8]于2006年开发一个床边评分，称为PEWSS，该系统根据专家意见、应用评估、统计分析等综合因素建立，评分项目有20 项。由于其复杂性限制了临床使用，Parshuram 等[9]于2009年新开发一个较简单的评分系统以量化住院儿童的疾病严重程度，称为BPEWSS，该系统是在PEWSS 的基础上，根据经验丰富的医护人员意见建立，评分项目有心率、呼吸频率、收缩压、呼吸功、CRT、经皮血氧饱和度、氧疗，每个项目根据不同表现赋值0、1、2、4分，总分最高26分。通过病例对照研究认为BPEWSS 能有效识别危重病患儿（ROC曲线下面积为0.91），评分8分时，有最佳的敏感性（82%）和特异性（93%），可作为入住重症监护病房（ICU）的依据[9]。

2.3 住院病人分类、评估和治疗评分（inpatient triage，assessment and treatment，ITAT）

许多发展中国家面临着医疗人员短缺和培训不足，在资源缺乏的环境下，工作人员的时间或培训都很有限，无法充分识别有恶化风险的患者。Olson 等[10]根据非洲马拉维的医疗条件开发一项儿科疾病严重程度评分，称为ITAT，属简化的PEWS，ITAT 是在参考先前发表的PEWS 基础上，根据医院条件，选择四个容易测量的项目：心率、呼吸频率、经皮血氧饱和度、体温，这些项目数据通过生命体征监测仪采集，同时结合观察确定呼吸频率，根据年龄相关的异常程度，赋值0、1、2分。通过病例对照研究，ROC曲线下面积为0.76，分值为4分时，敏感性、特异性分别为44%、86%，似然比为1.70[10]。ITAT 对识别高危儿童有较好的特异性，但敏感性低，需要进一步研究在发展中国家实施ITAT评分的最佳方式，使患儿得到有效的救治。

2.4 儿科高级预警评分（pediatric advanced warning score，PAWS）

PAWS 是以生理学为基础的儿科急诊评分系统，由英国学者Egdell 等[11]开发，反映急诊患儿心血管、呼吸、神经系统状态，评价指标有意识、体温、呼吸频率、呼吸功、经皮血氧饱和度、心率、CRT，每项指标根据异常情况赋值0、1、2、3分。通过回顾性病例对照研究，结果显示，ROC曲线下面积为0.86，评分3分时，识别入住儿童重症监护病房（PICU）的敏感性为70%，特异性为90%，通过评分有助于确定急诊中需要入住ICU 的患儿[11]。

3 应用状况

PEWS 是发达国家常用于识别患儿早期病情变化的工具。国际研究表明，在心跳呼吸停止之前6～8 h可以观察到征兆[12]，使用预警评分，在患儿需要紧急处理之前进行识别和分类，从而得到合理的医疗帮助。

3.1 在急诊工作中预测病情危重程度，合理分配医疗资源和分流患儿

儿科急诊是不良事件高发的部门，急诊工作包括院前抢救、转运、院内诊治和留观，繁忙是工作的常态，尤其是感染性疾病高发的季节，各种轻、重疾病混杂在一起，医院通过设置分诊点、建立就诊流程、制定优先就诊的条件等措施以提高工作效率、降低医疗风险、保障危重患儿得到及时救治。在急诊工作中病情评估至关重要，PEWS 作为评估病情的量化工具，在急诊工作中越来越受到关注。美国学者Niu 等[13]在参考Skaletzky 等[14]建立的改良Brighton PEWS 基础上，增加了生命体征和白细胞计数作为评估项目，在儿科急诊中应用，认为不同医护人员对同一患儿使用改良Brighton PEWS评分有较高的一致性和可靠性，评估病情耗时较短（＜90 s），可用于迅速判断疾病严重程度，指导资源分配及后续管理。在一项急诊儿科不同早期预警评分的效度分析研究认为，BPEWSS 能更好预测急诊患儿是否需要入住ICU[4]。为更方便在急诊使用，Vredebregt 等[15]在BPEWSS 基础上对评分项目进行修改，形成改良BPEWSS，并通过回顾性研究认为，改良BPEWSS 可作为一种快速、简便的工具，用于急诊儿科危重患儿的识别（ROC曲线下面积为0.82，评分值为5分时，敏感性为80%，特异性为85%）。在PAWS 的开发和验证研究中均显示PAWS 能识别需转入PICU 的重症患儿，可作为ICU 入院的筛查工具[11，16]。Petrillo-Albarano 等[17]在Brighton PEWS 基础上进行修改形成转运PEWS（transport PEWS，TPEWS），并通过对100例转运患儿记录的资料进行回顾性分析，认为TPEWS 可评估疾病严重程度，从而优化转运调度和患儿配置，在患儿转运中可能是一种有用的附加评估工具。

3.2 检测住院患儿的病情演变，识别再次入住PICU风险患儿

住院患儿可能由于病情突然恶化而出现呼吸循环衰竭甚至死亡，早期发现并及时监护和治疗，可以改善预后。一项国际、多中心病例对照研究认为BPEWSS 可以帮助临床医师识别即将或实际发生心跳呼吸骤停风险的患儿[18]。一项针对2979例患儿的单中心、前瞻性、描述性研究认为，Brighton PEWS 能有效区分是否需要转入PICU 的患儿（ROC曲线下面积为0.89，95%置信区间0.84～0.94，P＜0.001），是一种可靠、有效的评分工具，可识别有病情恶化风险的患儿[19]。Skaletzky 等[14]在Brighton PEWS 基础上修改形成改良PEWS（modified PEWS，MPEWS），并通过回顾性病例对照研究，认为MPEWS 可以帮助确定病房中有恶化风险的患儿（ROC曲线下面积为0.81，评分2.5分时，敏感性、特异性分别为62%、89%）。从PICU 转到普通病房的患儿比其他患儿有更高的临床恶化风险，患儿能否转出PICU 主要由高年资医师决定，虽然尽了最大努力，转出后再转入的事件仍有发生，这种情况可能导致PICU 住院时间的延长和死亡率增高，因此，确定再次入住PICU 的高危患儿，提醒普通病房的医疗团队密切监护，同时使PICU 医师在准备转出患儿时做出更明智的选择，是有必要的。Mandell 等[20]在Brighton PEWS 的基础上进行修改形成洛杉矶儿童医院PEWS，并进行单中心病例对照研究，发现48 h 内再次入住PICU 的患儿中，转出PICU的PEWS 和转入普通病房时的首次PEWS 均高于无需再次入住PICU患儿，认为洛杉矶儿童医院PEWS 有助于识别再次入住PICU 风险患儿，但不支持单独用分值做决定，而应结合实际情况综合判断。

4 PEWS评估病情的优势和应用前景

PEWS 的评价指标是由一些生命体征、生理参数、治疗状态等项目组成，相对于其他病情评分方法，PEWS 具有简单、方便、快捷、适用范围广、可重复性和依从性都较好等优点，应用PEWS评估病情，可避免评估项目遗漏，能快速、全面掌握患儿的重要信息，提高对高风险患儿的识别率，而且有利于工作人员沟通。

医学是一门自然科学，也是一门经验学科，认识疾病是一个长期积累的过程。由于医疗资源不足以及医学发展需要不断补充新生力量，因此，低年资的医护人员以及经过短期培训的工作人员常常需要参与到患儿的医疗护理管理中，对疾病认识不足是导致患儿未得到及时救助的常见原因。世界卫生组织和联合国儿童基金会通过儿童疾病综合管理的战略以进一步提高和维护儿童的健康水平，促进了门诊对儿童期疾病做出正确诊断，保证对重大疾病的综合治疗，提高严重患儿的转诊速度，在这些工作中识别疾病和病情判断至关重要。PEWS 作为病情判断的量化工具受到广大医务工作者的青睐，在儿科病情评估方法中，PEWS 属于非特异性评分，适合在院前急救、转运、急诊、留观、普通病房、PICU 使用，对一些亚专业患者，经过修改应用同样具有良好价值[21-23]。2000年美国儿科学会提出儿科三角评估法[24]，已纳入美国标准的生命支持课程（包括儿科高级生命支持课程），成为儿科临床工作广泛应用的评估工具，评估三角包括外观、呼吸功、皮肤循环三条边，与PEWS 的三大评估项目（行为、呼吸、循环）是一致的。标准化的PEWS，有望纳入医学课程，成为医务工作者评估病情常用的工具。

5 存在问题与展望

PEWS 的评价指标源于理论和经验建立，尽管PEWS 使用报道很多，但大多数版本是经过修改或自行设计，缺乏足够的证据证明其有效性。荷兰为实施儿科安全管理计划，建议所有医院使用早期预警评分，但存在无效PEWS 使用的情况[25]，为此，医院协会成立了PEWS 工作组，促进标准PEWS 的制定和实施。英国是最早开发使用早期预警评分的国家，有关学者也在呼吁制定国家标准的PEWS[2]。虽然医疗条件不同，选择的评价指标也不同，亚专业不同，评分的敏感性和特异性也存在差异[26]，但多数应用研究认为，PEWS 对识别有恶化风险的患儿，尤其是对呼吸、循环衰竭或呼吸心跳停止风险的预警有重要价值。在患儿心肺功能衰竭之前往往有一段时间处于代偿期，Akre 等[27]研究认为在需要呼叫应急反应小组或心肺复苏团队之前的24 h 内，PEWS 可能在某个时间点提供有价值的预警，提醒团队调整护理计划，可能减少启动快速反应小组和心肺复苏团队。呼吸心跳停止已是生命的终末状态，如果通过PEWS 能将预警的关口前移一些，也许患儿的预后会更好一些。因此，PEWS需要不断更新和发展，使之对患儿病情的识别更准确，也期待制定国家或区域标准的PEWS，推动PEWS规范化使用。