罗 琳 张建中 赵 娅 张 迎

1.上海市杨浦区控江医院内分泌科，上海200093；2.吉林大学中日联谊医院内分泌科，吉林长春130033；3.上海市杨浦区控江医院心内科，上海200093

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病微血管病变的常见慢性并发症之一，同时也是导致终末肾衰竭（end-stage renal disease，ESRD）主要的疾病之一，目前它已经成为西方国家慢性肾功能衰竭病因谱中的首位病因[1]。DN以进行性的蛋白尿、血压升高、肾功能渐进性下降直至肾衰竭为主要临床特点[2]。因此，延缓糖尿病肾病患者肾功能的衰退、提高患者的生存质量、延长生存时间有着重要的意义。饮食治疗是糖尿病治疗的重中之重，同时也是糖尿病肾病患者治疗的基础。但是在饮食治疗中需要考虑多个方面，一方面要控制患者葡萄糖的摄取，使自身血糖达标；另一方面要控制患者每日的蛋白质摄取量，以达到低蛋白饮食的要求。同时还要兼顾患者自身营养状况、依从性等，本文对低蛋白饮食治疗1型和2型糖尿病肾病的疗效和新进展做简要综述。

1 低蛋白饮食对糖尿病肾病患者的益处

1.1 低蛋白饮食与肾功能

根据Mogenson肾病分期，肾病Ⅰ期即肾小球出现持续的高滤过和高灌注状态[3]，毛细血管内静水压升高后血管壁内皮细胞受损，导致肾小球滤过率增加，系膜区大量大分子物质沉积（包括补体及生长因子）等，随着时间的推移，导致系膜区阻塞，出现一过性的微量蛋白尿即肾病Ⅱ期，进而导致肾小球滤过率下降，肾小球硬化，进入糖尿病肾病Ⅲ期，当患者出现蛋白尿时，即为糖尿病肾病Ⅳ期，直至肾衰竭即进入肾病Ⅴ期[4-5]。低蛋白饮食具有悠久的历史，目前证实肾病患者尿蛋白排泄量与患者每日蛋白质摄入量密切相关[6]，所以低蛋白饮食可以有效的减少尿蛋白排出。同时Hansen等[7]实验证实，给予低蛋白饮食 [0.6 g/（kg·d）]，可以有效减少尿蛋白的排出，在热能充足情况下还可以增加自身蛋白质合成，延缓糖尿病肾病患者肾功能衰退，同时安全性高[8]。

1.2 低蛋白饮食与代谢性酸中毒

糖尿病患者血糖升高时常常体内会产生酸性蛋白质，一旦代谢蓄积，即出现代谢性酸中毒。低蛋白饮食可以防止有机酸类、氢离子、磷酸盐等积聚引起代谢性酸中毒，改善氮质血症，缓解糖尿病酮症酸中毒所带来的临床症状[9]。低蛋白质饮食通过限制患者每日蛋白质摄入量，减少代谢性废物在体内的蓄积，减少尿蛋白的排泄，延缓肾功能的衰退。另外还可以在热能充足时，适应性增加体内蛋白质的合成[10]。

1.3 低蛋白饮食与胰岛素抵抗、糖化血红蛋白

2型糖尿病肾病患者常常伴有严重的胰岛素抵抗，表现为空腹血清胰岛素水平升高[11]。肾功能不全患者体内会产生一些大分子蛋白质代谢废物，在体内大量蓄积，抑制了胰岛素的作用发挥。当给予患者低蛋白饮食时，自然减少了这些蛋白质代谢废物，从而改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性。所以低蛋白饮食有利于血糖管理，降低糖化血红蛋白水平[10]。

1.4 低蛋白饮食与脂肪代谢

糖尿病患者常常合并有脂肪代谢的异常。这种情况表现为总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白a的升高，高密度脂蛋白胆固醇降低等。高血脂会使脂质氧化增加及动脉硬化等，这时血管基膜会增厚，最终导致肾小球滤过率的降低[12]。在肾功能不全的患者中，这些异常情况更加明显。研究发现一些蛋白质代谢废物可以抑制脂蛋白脂酶及TG酶的活性，导致脂肪分解作用减弱，出现了高脂血症状态[13]。低蛋白饮食可以有效减少这些代谢废物的产生，改善脂肪代谢，减少脂质在动脉管壁的沉积，避免肾小球硬化，延缓肾功能的衰退[10]。

1.5 低蛋白饮食与钙磷代谢

糖尿病肾病患者出现肾功能不全时，一方面常常有肾小球滤过磷量减少，血磷增加，导致甲状旁腺激素分泌增加，另一方面，患者体内生成钙三醇增多，出现低钙血症，这时进一步刺激甲状旁腺激素分泌，会导致继发性甲状旁腺功能亢进症[10]。由于磷的摄入主要与蛋白质的摄入相平行，因此，低蛋白饮食尤为重要。它可以有效调节钙磷代谢紊乱，降低患者体内甲状旁腺激素水平及抑制甲状旁腺细胞的繁殖，缓解继发性甲状旁腺功能亢进症症状[14]，从而延缓肾衰竭的速度。

1.6 低蛋白饮食与尿酸

尿酸是嘌呤代谢产物，当体内嘌呤过多或肾功能不全时，会出现高尿酸血症。目前高尿酸血症已经作为肾功能的独立危险因素[15]。尿酸排泄分数也是作为评价肾功能进展的一项指标。高尿酸血症一方面可以促进低密度脂蛋白胆固醇过氧化，促进血小板黏附、聚集；另一方面尿酸盐结晶沉积对血管内膜有着直接损伤作用，最终会引起血栓形成导致肾功能恶化[16]。另外Jianmin等[17]研究发现高尿酸血症主要可导致肾小球高滤过、高灌注，所以糖尿病患者同时合并尿酸升高，会导致肾功能恶化。低蛋白饮食可以明显降低内源性尿酸生成，从而对肾功能起到保护作用[18]。

2 如何实施低蛋白糖尿病饮食

目前依据Mogenson肾病分期，糖尿病肾病Ⅲ期、Ⅳ期患者每日饮食摄入蛋白质按0.6 g/（kg·d）计算，为了防止患者产生营养不良，必需氨基酸至少占50%，必要时可加用必须氨基酸制剂（开同）[10]。复方α-酮酸片是含1种羟代氨基酸钙、4种酮代氨基酸钙和5种氨基酸的复方制剂，其组成为消旋羟蛋氨酸钙、苏氨酸、消旋酮异亮氨酸钙、酮亮氨酸钙、酮苯丙氨酸钙、酮缬氨酸钙、赖氨酸醋酸、色氨酸、酪氨酸。每片总钙量1.25 mmol≈50 mg，每片总氮量36 mg。复方α-酮酸片可以减少体内尿素氮的生成，减轻肾小球的高滤过、高灌注以及肾小球的硬化[19]，由于复方α-酮酸片添加了钙制剂，故能减轻患者钙磷代谢紊乱而导致的继发性甲状旁腺功能亢进症症状。按照糖尿病食品交换份法来配制糖尿病治疗餐，蛋白质摄入量为 0.6 g/（kg·d）。蛋白质类摄入食物的选择顺序：蛋类、奶类、禽类、鱼类等。有研究表明白肉（如鸡肉、鱼肉）比红肉（如猪肉、牛肉）对患者肾脏血流动力学影响较少，所以更加推荐禽类和鱼类[20]。脂肪供热为25%～30%。饮食中维生素、无机盐和膳食纤维摄入充足[21]。碳水化合物中谷类食物∶淀粉类食物为3∶7。另外总热量的25%由植物油供给，总热量的10%由蛋白质供给，其余热能由碳水化合物供给。蔬菜量每天达到 500～ 600 g。

3 关于极低蛋白饮食

极低蛋白饮食即0.3 g/（kg·d）。目前发现极低蛋白饮食存在如下困难。首先，食物烹饪困难，很难精确的掌握患者需要量。其次，该饮食必须加用必需氨基酸或者复方氨基酸制剂，否则存在很高的营养不良风险[10]。

4 低蛋白饮食需防止营养不良的发生

实施低蛋白饮食有诸多好处，但是也存在一些问题，如患者的依从性和营养不良的发生。

对于患者的依从性而言，可应用较全面的低蛋白饮食。在不违背低蛋白饮食原则的情况下实现食物的多样化，提高烹饪技巧，满足不同患者的口味需求。另外仍需开发新的菜谱，创造出个性化饮食方案，提高患者的依从性。另一方面要防止营养不良的发生。糖尿病肾病患者由于胰岛素抵抗，导致蛋白合成减少，尿蛋白排泄过多，很容易出现营养不良。另外该类患者常常存在自主神经功能紊乱，伴有胃肠道症状，消化吸收功能差，这样患者很容易出现营养不良。如何安全有效的实施低蛋白饮食成为治疗的关键。一方面，保证患者最基本的蛋白质摄入量，脂肪供热为25%～30%，总热量的10%由蛋白质供给，其余热能由碳水化合物供给。另一方面，要密切关注各项营养指标。对于没有糖尿病肾病的糖尿病患者减少食物中蛋白质摄入量后发现肝脏合成血清白蛋白的能力上升[22]。Giordano等[23]试验发现对于糖尿病肾病Ⅲ期或者Ⅳ期的患者以血清白蛋白减少为特征。虽然患者体内血清蛋白减少，但是肝脏代偿性的合成未增加。当给予患者低蛋白饮食后，血清白蛋白相对合成率、绝对合成率和血清白蛋白浓度均增加。同时也有研究表明低蛋白饮食也可以降低炎症反应因子CRP和IL-6水平。其中IL-6与终末期肾病患者血清白蛋白浓度有关。因此不能排除在糖尿病肾病大量蛋白尿的患者中是低度炎症反应导致了血清白蛋白的合成减少。与这个假说相一致的是Giordano等[23]发现低蛋白饮食之后肝脏合成蛋白的能力增加，而CRP、IL-6明显下降。同时这些炎症因子在高血糖状态下会引起代谢和血流动力学改变，导致肾小球硬化，造成肾功能的损害[24]。患者每日摄入蛋白量可根据Maroni等[25]设计的计算公式推算：24 h蛋白摄入量（g/d）=[24 h 尿蛋白（g/d）+0.031× 体重（kg）]×6.25，所得数值按体重计算每公斤体重蛋白摄入量。这样就解决了糖尿病肾病患者每日摄入蛋白量不可掌握的问题，做到了患者每日蛋白摄取量精确量化。另外在关注营养指标的同时也要关注肾功能的相关指标，如肌酐、尿素氮、估计肾小球滤过率等。通过简化MDRD公式计算估计肾小球滤过率=186×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）其中Scr为血清肌酐单位mg/dl，年龄单位岁。通过这个公式可以计算出患者的估计肾小球滤过率，评估肾功能。营养指标检测如体重指数、上臂肌围、肱三头肌部位皮褶厚度、腹围等；相关生化指标：如血清白蛋白、总蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等；主观综合营养评估（SGA）等。一旦患者出现上述不良倾向，要及时调整饮食方案，避免营养不良的发生。

5 未来与展望

由于患者的地域差异、年龄差异、口味差异，饮食习惯有很大的不同。低蛋白饮食常常因口感差、味道差、品种单一等缺点给患者带来枯燥的感觉，导致了患者依从性差。未来仍需开发更多的医用菜谱或医用低蛋白食品来满足更多患者的个性化需求。

综上所述，虽然目前低蛋白饮食在治疗糖尿病肾病方面仍存在一些争议，但更多的临床研究从多个方面表明低蛋白饮食治疗的有效性和安全性。临床上实施低蛋白饮食要注意患者的依从性和营养指标。需要广大医务工作者耐心细致的向患者讲解低蛋白饮食的重要性。通过公式计算可以反映出患者实际摄取蛋白量，做到精确量化，监控患者的各项营养指标，预防营养不良的发生。另外，医院的膳食科或食品科研机构应开发出新的医用低蛋白食品和新的菜谱，提高烹饪技巧，提升口感、味道，丰富品种等，给患者更好的饮食体验，从而提高患者的依从性。