王佳鑫 刘永利 张丽娜 潘洪涛

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征［1］。经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)是ACS 血运重建的策略之一。阿司匹林联合P2Y12 受体抑制剂的双联抗血小板治疗是PCI 术后药物治疗的基础。替格瑞洛作为强效的P2Y12 受体抑制剂,被国内外指南一致推荐为首选药物。高龄是PCI 术后出血的独立危险因素,这类患者在接受常规抗栓治疗时更易出血。本研究通过对比半量替格瑞洛与标准剂量氯吡格雷对高龄急性冠脉综合征介入治疗患者的疗效,为优化高龄患者抗血小板策略提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年3 月～2018 年3 月就诊于本院心血管内科行PCI 治疗的120 例ACS 患者。纳入标准：①年龄≥75 岁；②符合ACS 的诊断标准［2,3］；③同意行PCI 治疗。排除标准：①对氯吡格雷、替格瑞洛过敏者；②服用抗凝药物者；③有严重血小板减少、凝血功能障碍等血液系统疾病者；④有消化道活动性溃疡、既往脑出血史或3 个月内大手术史者；⑤严重肝肾功能异常者；⑥有严重感染、恶性肿瘤或免疫系统疾病者。经患者知情同意。本研究获得院伦理委员会批准。将所有患者依据使用P2Y12 受体抑制剂的不同分成对照组(61 例)和观察组(59 例)。两组患者的年龄、性别、体质量指数(BMI)、糖尿病、高脂血症、非ST 段抬高急性冠脉综合征(NSTE-ACS)、ST 段抬高心肌梗死(STEMI)比例、服用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、β 受体阻滞剂、他汀类药物、植入支架数比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［,n(%)］

表1 两组患者一般资料比较［,n(%)］

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 对照组：P2Y12 受体抑制剂给予氯吡格雷(商品名：波立维,赛诺菲杭州制药有限公司)负荷量300 mg,此后75 mg,1 次/d,口服。观察组：P2Y12 受体抑制剂给予替格瑞洛(商品名：倍林达,阿斯利康制药有限公司)负荷量90 mg,此后45 mg,2 次/d,口服。两组患者均给予阿司匹林100 mg,1 次/d,口服；同时给予ACS 常规药物治疗方案,包括ACEI 或ARB、β受体阻滞剂、他汀类等药物。两组随访12 个月。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比两组患者治疗7 d 后血小板聚集抑制率；测定使用TEG 分析仪5000型(美国Haemoscope 公司)。②对比两组患者治疗后主要不良心脑血管事件(major adverse cardiac and cerebrovascular events,MACCE)的发生率,MACCE 事件包括心血管死亡、再次心肌梗死、再次血运重建和卒中。③对比两组患者治疗后大出血的发生率,采用欧美出血学术研究会(BARC)出血定义,包括颅脑出血、消化道出血、血红蛋白下降≥3 g/dl、需输血的明显出血、致死性出血［4］。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血小板聚集抑制率比较 治疗7 d 后,观察组血小板聚集抑制率(70.1±6.2)%明显高于对照组的(64.6±5.3)%,差异具有统计学意义(t=5.229,P＜0.05)。

2.2 两组MACCE 发生率比较 治疗12 个月后,观察组MACCE 发生率为11.9%,明显低于对照组的26.2%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者MACCE 发生率比较［n(%)］

2.3 两组大出血发生率比较 治疗12 个月后,观察组大出血2 例,大出血发生率为3.4%；对照组大出血3 例,大出血发生率为4.9%。两组大出血发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.175,P＞0.05)。

3 讨论

高龄ACS 约占全部ACS 人群的1/3［5］。相关研究显示,高龄STEMI 和NSTEMI 住院患者病死率分别为15.7%和11.5%［6］。高龄是PCI 术后发生不良事件的独立预测因素,高龄患者冠脉血管病变复杂,易出现缺血事件再发。双联抗血小板药物是ACS 患者PCI 术后的核心治疗。替格瑞洛作为新型的环戊基三唑嘧啶类药物,具有起效快速、可逆性结合、不受代谢酶影响等特点。替格瑞洛与阿司匹林联合的抗血小板治疗方案在各大指南中均被列为Ⅰ类推荐。PLATO 研究证实,替格瑞洛对ACS 患者的疗效优于氯吡格雷,其能够显著减少ACS 患者1 年主要终点事件的发生率,且两者在大出血和致死性出血发生率方面无显著性差异［7］。国内ACS 人群研究观察到,替格瑞洛在国人中具有较好的安全性,其大出血的发生率与氯吡格雷比较无显著差异［8,9］。然而,在关于ACS 的临床随机对照研究中,高龄患者常常被列为排除标准。高龄患者基础疾病较多,常合并贫血、肾功能不全等出血高危因素。且随着年龄增长,各脏器功能衰退,药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄均会出现变化。替格瑞洛及其代谢产物在高龄ACS 患者中的血药峰浓度、药物-时间曲线下面积较年轻患者约增加25%,这些药动力学指标的变化可能导致高龄ACS 患者更易出血［10］。近年研究发现,与标准剂量替格瑞洛比较,低剂量替格瑞洛同样可较好的发挥抗血小板作用,且出血风险降低［11］。

本研究观察了半量替格瑞洛应用于高龄ACS 介入治疗患者的有效性及安全性。首先在治疗7 d 后利用TEG5000 血栓弹力图仪测定血小板聚集功能(ADP)介导的血小板聚集抑制率,进而比较半量替格瑞洛与标准剂量氯吡格雷的抗血小板效果。结果显示,半量替格瑞洛治疗的观察组血小板聚集抑制率明显高于标准剂量氯吡格雷治疗的对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示半量替格瑞洛亦具有强效的血小板抑制作用。随后对两组患者进行了12 个月的随访,发现观察组的MACCE 发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示半量替格瑞洛在临床有效性方面优于标准剂量氯吡格雷；两组大出血发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05),提示半量替格瑞洛在长期治疗中具有较好的安全性。

综上所述,半量替格瑞洛能够有效抑制血小板聚集,其作用优于标准剂量氯吡格雷；高龄ACS 介入治疗患者使用半量替格瑞洛治疗,临床疗效明显,MACCE 发生率降低,且不增加大出血发生率,长期使用有较好的安全性。