夏茜

血栓性静脉炎(superficial vein thrombophlebitis)是下肢静脉曲张常见的并发症,亦是很多静脉曲张患者的首诊原因。有报道称下肢静脉曲张中SVT 的发生率为4%～59%［1］。如治疗不及时,局限的浅静脉血栓可延伸至深静脉而导致下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)及肺栓塞(pulmonary embolism,PE),危及生命。其中DVT 的发生率为6%～53%,PE 的发生率≤10%［2］。临床上对SVT 的治疗方法各有不同。现将本院2017 年9 月～2019 年6 月收治的下肢静脉曲张合并SVT 的115 例患者进行回顾性分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年9 月～2019 年6 月本院收治的115 例下肢静脉曲张合并SVT 患者,随机分为抗凝组(62 例)与非抗凝组(53 例)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1,表2。纳入标准：均为单侧肢体患病；均符合国际静脉联盟制定的CEAP 标准,分级为C2～C5。排除标准：排除C6 期有局部溃疡未愈合的病例；排除局部合并有发红、疼痛、肿胀、皮温高等典型炎症反应；排除DVT 及PE 患者。

表1 两组患者一般资料比较［n(%), ］

表1 两组患者一般资料比较［n(%), ］

注：两组患者比较,P＞0.05

表2 两组患者CEAP 分级比较［n(%)］

1.2 方法 ①药物治疗：抗凝组采用新型口服抗凝药(new oral anticoagulant,NOAC)联合血管活性药物治疗,NOAC 选择Ⅹa 因子抑制剂利伐沙班片20 mg/次,1次/d口服；血管活性药物选择黄酮类地奥司明片0.9 g,2 次/d 口服；迈之灵片2 片,2 次/d 口服。非抗凝组采用单纯血管活性药物治疗,血管活性药物选择黄酮类地奥司明和七叶皂甙类迈之灵片,药物用法用量同抗凝组。两组均外用莫匹罗星及多磺酸粘多糖软膏,2 次/d。②手术治疗：两组患者并不完全符合手术标准,经药物保守治疗后部分患者炎症消失,触之无明显疼痛,血栓处局限并无向周围蔓延的患者可以考虑手术治疗。两组共有73 例患者行手术治疗,其中抗凝组45 例,非抗凝组28 例。手术方式采用大隐静脉分段剥脱术或者静脉腔内射频闭合术联合局部血栓清除术。大隐静脉分段剥脱术主要是针对大隐静脉全程血栓的患者,手术简要过程：全身麻醉成功后在股隐交界处做一小切口,分离大隐静脉后切断并结扎,沿大隐静脉走形分段做切口取出血管及血管内血栓。腔内射频闭合术主要是针对血栓局限在膝下小腿处的患者,采用局部麻醉,在超声引导下选取适合的穿刺点,用微穿刺针穿刺大隐静脉主干,置入射频导管使头端距汇入口处2 cm,在超声引导下注入肿胀麻醉液压闭静脉并排空血液。按手柄启动机器,逐段加热射频导管使血管闭合。

1.3 观察指标及判定标准 ①比较两组患者平均住院时间及手术率；②比较两组患者静脉临床严重程度评分表(venous clinical severity score,VCSS)评分,见表3；③比较两组患者术中出血量及术后并发症发生情况,术后并发症包括下肢肿胀、麻木、切口感染、发热(术后体温≥37.3℃)、白细胞增高、皮下硬结、血肿、深静脉血栓形成等；④比较两组患者随访情况,均门诊随访6 个月,观察下肢是否出现复发、再通、DVT 及PE 等并发症。

表3 VCSS 评分表

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；等级资料采用秩和检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者平均住院时间及手术率比较 抗凝组平均住院日(10.03±3.27)d 与非抗凝组的(9.5±2.91)d比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。抗凝组手术率72.6%(45/62)高于非抗凝组的52.8%(28/53),差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.2 两组患者入院后、出院前VCSS 评分比较 两组患者入院后VCSS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；两组患者出院前VCSS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；抗凝组患者及非抗凝组患者出院前VCSS 评分均低于本组入院后,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。两组手术患者术前VCSS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；两组手术患者术后VCSS 评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；抗凝组手术患者及非抗凝组手术患者术后VCSS 评分均低于本组术前,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表5,表6。

2.3 两组患者术中出血量及术后并发症发生情况比较 抗凝组患者术中出血量(64.11±57.39)ml,多于非抗凝组的(40.00±24.51)ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。抗凝组术后并发症发生率与非抗凝组比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表7。

2.4 两组患者随访情况比较 非抗凝组失访8 例,抗凝组失访12 例。非抗凝组非手术患者随访发生2 例DVT,其中1 例腘静脉血栓形成,1 例肌间静脉血栓形成；无PE 发生。抗凝组患者无DVT 及PE 的发生。随访期间有13 例患者炎症消退后行静脉腔内射频闭合术联合血栓清除术,其中抗凝组有8 例,非抗凝组有5 例。有7 例患者浅静脉血栓再通,其中抗凝组有6 例,非抗凝组有1例。在随访的过程中有6例患者出现SVT复发,其中抗凝组2 例,非抗凝组4 例。两组患者均无死亡病例。两组患者DVT、PE、血栓再通、二次手术、复发SVT 发生情况比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表8。

表4 两组患者平均住院时间及手术率比较［n(%), ］

表4 两组患者平均住院时间及手术率比较［n(%), ］

注：与非抗凝组比较,aP＜0.05

表5 两组患者入院后、出院前VCSS 评分比较 (,分)

表5 两组患者入院后、出院前VCSS 评分比较 (,分)

注：与本组入院前比较,aP＜0.05

表6 两组患者手术前后VCSS 评分比较 (,分)

表6 两组患者手术前后VCSS 评分比较 (,分)

注：与本组术前比较,aP＜0.05

表7 两组患者术中出血量及术后并发症发生情况比较［,n(%)］

表7 两组患者术中出血量及术后并发症发生情况比较［,n(%)］

注：与非抗凝组比较,aP＜0.05

表8 两组患者随访情况比较［n(%)］

3 讨论

SVT 是浅静脉血栓形成引起的以皮肤组织炎症表现的疾病,最常见的病因是下肢静脉曲张。此外,血栓闭塞性脉管炎、凝血功能异常、恶性肿瘤、抗磷脂抗体综合征、外伤、静脉输液等亦是引起的SVT 的原因［3］。SVT 被认为是良性的、有自限性的一类疾病,其通常影响下肢,特别是大隐静脉(60%～80%)或小隐静脉(10%～20%),也可以发生在其他分支静脉(10%～20%),或者是双下肢(5%～10%)［4,5］。有过SVT病史的患者发生DVT 或者PE 的几率增加4～6 倍［6］。

在SVT 发展过程中,浅静脉或者分支小静脉长期处于高压状态,出现血流缓慢、瘀滞,血液粘度增高,可自发形成微小血栓,当出现血管内膜损伤、凝血功能异常、不规范硬化剂治疗等影响,微血栓可增殖形成肉眼可见的血栓。血管内皮损伤通过触发炎症反应导致血小板立即粘附,诱发SVT。临床上表现为浅静脉可触及条索状硬结形成,表面皮肤发红、皮温高、有触痛,并可能出现肿胀和瘙痒。肢体的肿胀明显时要警惕是否并发了DVT。

SVT 的诊断不能单纯的依赖体格检查,推荐使用超声检查。用探头对血管进行按压可以很好的评估血栓程度,排除DVT,并确定诊断［7,8］。D 二聚体升高不能用来评估是否发生SVT。临床上常见的很多SVT患者D 二聚体并不升高。国际颈动脉闭塞(internal carotid artery occlusion,ICARO)研究学组用5 个变量(活动性恶性肿瘤、肢体水肿、50 岁或以上、类似条索状的标志、不明原因SVT)帮助确定SVT 患者出现DVT的几率［9］。

在大量的研究中,对于SVT 的治疗仍存在很多争议：①是否应用抗凝药：临床中常用的NOAC 主要有Ⅹa 因子抑制剂(磺达肝癸钠、利伐沙班等)和直接凝血酶抑制剂(阿加曲班、达比加群酯等)。传统的华法林抗凝治疗需要定期监测凝血功能(国际标准化比值推荐在2.0～2.5 之间),并受多种食物及药物影响等缺点已不被大多数患者所接受。而NOAC 具有不用频繁的监测凝血功能、与食物、药物相互作用小,且抗凝效果确切,出血并发症相对较少等优点。有研究表明［10］,对于低血栓风险的患者应用抗凝药、非甾体抗炎药及热疗等都是可行的。对于有高血栓风险的患者,比如SVT 的长度＞5 cm、近期手术者、活动性肿瘤患者、SVT 近膝关节处,尤其是距离股隐汇入口＜10 cm等。相关研究［11］表明这些患者应接受磺达肝素皮下注射45 d,2.5 mg/d,与此同时发现应用Ⅹa 因子抑制剂利伐沙班10 mg,连续应用45 d 的效果并不亚于磺达肝素。充分有效的抗凝可抑制血栓蔓延,利于血栓自溶和管腔再通,减少血栓复发和保护静脉瓣膜功能,降低PE 发生率和病死率。本研究所有的患者在院期间无一例发生DVT 及PE,但在门诊的随访过程中在非抗凝组出现2 例DVT,主要的部位在腘静脉及小腿肌间静脉。考虑与患者出院后活动较少、SVT 面积较大及未规律用药有关。而抗凝组则未出现DVT及PE 患者,有6 例患者血栓完全再通。本研究表明,抗凝治疗对低出血风险的SVT 是必要的,可以有效预防DVT 的并发症,而且对于症状较轻的SVT 有完全治愈的可能,所以对无抗凝禁忌证的明确有浅静脉血栓的患者予以抗凝治疗；②是否应用抗生素及非甾体抗炎药：Nasr 等［7］研究认为无明确的感染不需要使用抗生素。Cesarone 等［12］认为不应将抗生素作为常规治疗药物。临床中常应用非甾体类抗炎药物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs) 以控制SVT 引起的疼痛等不适,但不能控制进展性浅静脉血栓的发展,且胃肠道出血和肾功能不全的风险增加约30%［13］。刘小春等［14］认为不应该对所有的SVT 患者采用抗菌药物治疗,应根据患者情况选择,对于明确合并外伤及软组织感染的SVT 应使用抗生素。本文研究的患者均未行经静脉输注抗生素治疗,局部红肿疼痛反应明显的患者予外用的消炎软膏能较好的控制炎症的蔓延。对于手术后患者有发热及白细胞升高的表现应用口服抗生素,连续应用1 周。有7 例患者长期口服阿司匹林片,整个治疗过程中未停用,亦未发生出血及血栓事件；③手术方式的选择：随着微创医学的飞速发展,下肢静脉曲张的治疗从传统的大隐静脉高位结扎分段剥脱术转化为手术创伤小、术后恢复快、疗效确切的腔内射频闭合术、激光电凝、硬化剂、TriVex 等微创手术［15,16］,在手术方法的选择上,对于隐股静脉交界处或股上段大隐静脉的血栓,充分抗凝后确定血栓为陈旧性,并且导致DVT、PE 的风险很低时,采用分段切除大隐静脉,术中操作轻柔,避免用力挤压,以防血栓进入深静脉。分离大隐静脉应尽量靠近汇入口处,可见静脉血返流,再行结扎。对于膝下的分支血管内形成血栓,在充分抗炎、抗凝后可行小切口取栓术。术前应观察患者的皮肤状况,部分患者皮肤颜色呈棕褐色表面触之呈硬块,应选择在正常皮肤上做切口,避免术后出现切口感染、不愈合等并发症。如果SVT 的范围过大,没有适合的皮肤切口,可在膝上段单纯行大隐静脉射频闭合术,术后继续药物治疗,待二期处理膝下的血栓；④是否应用压力治疗：对于压力治疗尚无统一的标准,Cosmi 等［17］认为即使现在许多治疗中心建议下肢SVT 患者在没有禁忌证的情况下常规穿戴弹力袜,但弹力袜等加压治疗对于SVT 患者的疗效仍需更多的大样本研究。Belcaro 等［18］研究对比了单独穿医用弹力袜和外科剥脱术联合弹力袜治疗SVT,后者明显的降低了SVT 的复发。Boehler 等［19］通过一个单中心随机对照试验发现弹力袜的使用对于SVT 患者并没有显著意义。本研究中对于手术后的患者要求常规穿医用弹力袜1～3 个月,对于SVT 面积较大且患者自觉局部仍有疼痛者未建议立即穿医用弹力袜,待患者门诊复查后决定是否穿弹力袜。

综上所述,SVT 的诊治在国际国内均无统一的指南标准,随着该病的日渐增多已引起越来越多的血管外科专家的重视。本研究表明NOAC 在治疗该病中的重要性,对于无抗凝禁忌的患者应积极予以抗凝治疗,以降低DVT 及PE 的发生率。此外,在手术时机的选择上也需要深入的研究,本文选择手术的患者更多的依靠医生对临床患者症状的评估,没有定性及定量的标准,在该方面应进一步深入的研究。对于SVT 的诊治应包括病因的明确、抗凝药物应用、抗生素及非甾体抗炎药应用、手术治疗及压力治疗等。