万瑾，张倩茹，郭娟，杨研，周炜

大动脉炎(Takayasu arteritis，TA)是一种自身免疫性大血管炎，主要累及主动脉弓及其一级分支，受累血管可出现狭窄、闭塞或扩张，从而引起相应的临床症状[1]，可有脉搏消失、头晕、黑朦、间歇性跛行等表现，常伴有发热、乏力等全身炎症反应。该病好发于亚洲，年轻女性多见，多于50岁以前起病，男女患病率约1∶4[2-3]。TA的发病原因尚不清楚，病理为全层动脉炎性改变[4]。细胞免疫在大动脉炎发病机制中占有重要地位，TA动脉壁标本可见较多CD4+T细胞、CD8+T细胞、巨噬细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞浸润[5]，但体液免疫是否参与仍不明确。本研究通过分析TA动脉壁免疫细胞表达的特点，并与其他大动脉病变相比较，以期探讨B细胞和浆细胞是否在大血管炎发病中发挥作用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

对阜外医院经心脏外科行手术治疗的8例TA患者进行回顾性研究，手术时间为2002年10月至2008年5月，所有患者有大动脉壁病理标本。8例TA均符合1990年美国风湿病学会大动脉炎诊断标准[6]，采集其临床表现、实验室检查及影像学资料，临床分型依据中华医学会风湿病学分会发布的《大动脉炎诊断及治疗指南》[7]，包括I型：头臂动脉型；Ⅱ型：胸腹主动脉型；Ⅲ型：广泛型；Ⅳ型：肺动脉型。

1.2 实验方法

1.2.1 抗体与试剂：鼠抗人CD20单克隆抗体，CD138单克隆抗体，CD4单克隆抗体(美国invitrogen公司)；辣根过氧化物酶标记兔抗鼠二抗(美国GBI公司)；二氨基联苯胺(DAB)显色液(北京中衫金桥生物技术有限公司)；苏木素(南京凯基生物发展有限公司)。

1.2.2 病理检查：(1)11例患者于手术中切除的动脉壁组织常规10%中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，常规切片HE染色，进行病理诊断。(2)免疫组织化学染色(immunohistochemistry， IHC)：对石蜡包埋标本再次切片(5 μm)，常规脱蜡水化； pH 6.0柠檬酸盐抗原修复液高压抗原修复。0.03%过氧化氢消除内源性过氧化物酶；3%牛血清白蛋白封闭抗原。随后滴加一抗37 ℃孵育90 min，磷酸盐缓冲液(PBS)清洗3次；辣根过氧化物酶标记二抗37 ℃避光孵育半小时。PBS清洗3次。DAB显色，苏木素复染细胞核。

1.2.3 结果判断：常规HE染色，动脉壁中除内皮细胞、成纤维细胞以及平滑肌细胞以外的单个核类圆形细胞为淋巴细胞，每平方毫米50个以上淋巴细胞聚集为浸润的淋巴细胞灶。IHC组织切片上细胞有50%以上的细胞膜出现棕黄色着色为染色阳性。CD4+的单个核细胞为辅助T淋巴细胞；CD20+的单个核细胞为B淋巴细胞；CD138+的单个核细胞为浆细胞，计数每个动脉壁组织切片内辅助T细胞，B细胞和浆细胞数量。每平方毫米有50个以上CD4+T细胞、CD20+B细胞或CD138+浆细胞聚集定义为1个细胞灶。有细胞灶出现时，细胞灶内阳性细胞数量远远多于散在阳性细胞，因此仅计数每个切片中出现的淋巴细胞和/或浆细胞灶数；没有细胞聚集成灶的组织切片，计数散在CD4+T细胞、CD20+B细胞或CD138+浆细胞的数量。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 临床及影像学表现

8例TA中，男性4例，女性4例，平均年龄(34.5±15.78)岁,病程平均为(46.13±37.47)个月。

TA患者临床表现见表1，头晕、黑矇、活动后胸闷、心悸等症状多见。8例TA患者中5例ESR升高，平均(29.25±15.64) mm/h。8例TA患者血管受累较广泛，2例Ⅱ型，6例Ⅲ型。

2.2 病理学检查结果

8例患者均为主动脉标本，大体肉眼所见均有管壁增厚，呈“洋葱皮”样改变，HE染色符合大动脉炎表现，其中4例可见淋巴细胞聚集灶，其他标本动脉壁中均见不同程度炎症细胞浸润(表1，图1)。

2.3 免疫组织化学染色结果

8例TA中， 6例CD4+辅助T细胞聚集成灶(图2A)，2例散在分布，分别计数64个和91个细胞(表1)；6例CD20+B细胞灶性浸润(图2B)，2例散在分布，分别计数13个和69个细胞(表1)；3例见到大量CD138+浆细胞浸润(表1)并聚集成灶(图2C)。

表1 8例TA患者临床表现、影像学结果及病理表现Table 1 Clinical manifestations, radiological image findings, and the pathological characteristics of aorticwall biopsy of 8 TA patients

图 1 TA动脉壁组织病理图片(TA动脉壁中见炎症细胞灶性浸润)(HE染色,×100)Fig 1 A massive inflammatory infiltrating foci within the adventitia of an aortic specimen from a patient with Takayasu arteritisHematoxylin-eosin staining(×100)

图 2 TA动脉壁免疫组化染色Fig 2 Distribution of (A,B) CD4+T cells,(C,D) CD20+B cells and (E,F) CD138+ plasma cells in a massive inflammatory infiltrating foci within the adventitia of an aortic specimen from a patient with Takayasu arteritisA：CD4+T细胞呈灶状分布(EliVision法,×100)；B：A放大图(×400)；C：CD20+B细胞呈多量浸润分布(EliVision法,×100)；D：C放大图(×400)；E：CD138+浆细胞呈多量浸润分布(EliVision法,×100)；F：E放大图(×400)

3 讨论

TA是一种以主动脉及其主要分支受累出现狭窄、闭塞，或伴有动脉瘤形成的慢性非特异性大血管炎[8]。TA病理标本显示主动脉壁增厚不规则，内膜增生，中膜和外膜纤维化收缩，伴有急性渗出性炎症、慢性非特异性炎症和各种肉芽肿性炎[9]，不同时期病理表现不同：急性期炎症过程涉及血管壁的所有层，表现为淋巴细胞、浆细胞和多形核白细胞的积聚[10],中期表现为动脉壁增生和外中膜和外膜内炎症过程的进展,终末期则表现为弥漫性或结节性血管周围纤维化，随后管腔变窄[10-11],当疾病快速进展导致纤维化不足和延迟时，血管壁可能会变薄并导致动脉瘤样扩张[10]。本研究TA血管病变主要表现为管壁的狭窄、闭塞,考虑这些患者病程均为疾病的中期或终末期。

有研究证实,在组织学中可以看到TA动脉管壁浸润的炎症细胞15%为CD4+T细胞[12]，其作用是可以通过Th1释放干扰素诱发和维持肉芽肿形成[13]。同时,在活动性TA动脉外膜中发现了B细胞浸润[9],在外周血中也发现高于正常对照组的B细胞[14]，活动性TA患者的B细胞活化因子水平(BAFF)升高，缓解期时BAFF循环水平下降[15]，利妥昔单抗治疗TA有效[16]，这些证据均支持CD4+T细胞及B细胞在TA发病机制中的作用。在本研究所有TA标本中均见到CD4+辅助T细胞和CD20+B细胞在动脉壁中浸润，与文献报道一致，且其中大部分患者辅助T细胞和B细胞均聚集成灶，有3例患者浆细胞也聚集成灶，并且此3例患者均处于TA活动期，提示适应性免疫反应，包括体液免疫反应参与了TA发病。

B细胞在自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮(SLE)的发病中起重要作用。Zhao等[17]提出，SLE中B细胞同时通过抗体依赖和非抗体依赖途径发挥免疫作用。目前尚无TA相关自身抗体被发现，TA的发病是固有免疫成分异常激活，还是适应性免疫反应异常激活，尚无定论。本研究发现TA动脉壁中有T细胞，B细胞和浆细胞的灶性浸润，提示B细胞在TA发病中可能发挥重要作用。B细胞除了活化形成浆细胞分泌自身抗体外，可能通过非抗体依赖途径影响T细胞活化和促炎细胞因子的产生而参与大动脉壁内炎症反应。TA动脉壁IHC结果提示B细胞清除治疗(B cell depletion therapy，BCDT)可能成为治疗难治性TA患者的一种选择。近年来越来越多使用BCDT成功治疗难治性TA的研究均提示B淋巴细胞在TA生理病理学中的潜在作用[18-19]。

综上所述，本研究提示除了T细胞介导的细胞免疫发病机制外，B细胞也参与TA发病，为BCDT治疗难治性TA提供了证据。目前尚无TA相关自身抗体被发现，体液免疫在TA发病中的作用需要进一步的研究。