冯亚宏，许 昕

1.宁夏回族自治区中医医院暨中医研究院（银川750021）；2.首都医科大学附属北京中医医院（北京100010）

多囊卵巢综合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是生育年龄妇女常见的内分泌及代谢异常所致的疾病，其临床特征包括长期无排卵、高雄激素血症和卵巢多囊性改变，主要临床表现为月经周期不规律、不孕、多毛和／或痤疮，是最常见的女性神经内分泌、代谢性疾病［1］，属妇科多发病和难治病。在中医古代文献记载中，没有出现过“多囊卵巢综合征”的病名，根据其临床表现的多样性，分别隶属于中医“闭经”、“不孕”、“崩漏”、“癥瘕”等范畴［2］。许昕教授是首都医科大学附属北京中医医院妇科主任医师，全国首批优秀中医临床人才，教授，博导，从事中医及中西医结合妇科临床教研工作30 余年。许教授在诊治多囊卵巢综合征的过程中积累了丰富的临床经验，形成了独特的学术思想并有相关课题研究。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅，初得其经验并体会如下。

1 多囊卵巢综合征中西医认识概况

西医对于多囊卵巢综合征的病因认识尚不明确，70年代认为与肾上腺过度分泌雄激素有关，90年代提出部分遗传基因缺陷可能是本病病因，目前对于PCOS病因仍未明确，多考虑是由于遗传因素和环境因素相互作用所致［3］。遗传因素有家族肥胖史、多囊卵巢综合征病史者，多囊发病率较普通人群高；环境因素：饮食、睡眠不规律，可导致多囊卵巢综合征的发生，加重多囊卵巢综合征的病情。临床为多种因素导致下丘脑-垂体-肾上腺、下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌紊乱，引发月经失调与排卵障碍［4］。西医目前治疗多采用口服避孕药抗高雄激素、促排卵、改善胰岛素抵抗，或腹腔镜下卵巢电灼或激光打孔治疗、辅助生殖方法等，虽然有疗效，但容易出现多卵泡和卵巢过激综合征等风险，且停药后病情反复，手术治疗成本高、风险大、有一定损伤性［5］。

中医认为，多种因素包括内因、外因、不内外因，只要是干扰了“肾气-天癸-冲任-胞宫”生殖轴任一环节，均可能引发多囊卵巢综合征。发病的基础在于禀赋迥异，环境变化、生活方式异常是发病的条件，七情变化是发病的促因［6］。现代中医多认为该病的病因病机与肝、脾、肾功能失调相关，肾虚为本，继发脾虚肝郁，痰湿淤血为标，进而导致生殖轴功能紊乱［7］。中医治疗多囊卵巢综合征大多在整体辨证的基础上，结合月经周期以补肾、健脾、疏肝为主，适当佐以燥湿化痰、活血化瘀等。中医药以其副作用小、治愈率高等优势越来越得到医学界及患者的认可［8］。

2 许昕教授辨治经验

2.1 病证结合思维 老师认为中医治病是以整体观念和辨证论治为中心，指出治疗疾病不可因辨病而偏废了中医治疗疾病的根本，应该充分应用病证结合的思维，来辨治多囊卵巢综合征。在对多囊病因病机认识的基础上，结合正常月经周期性变化规律及该病病理变化的特点，选用不同的调理脏腑、调节冲任的治法和方药，以达到调整脏腑气血阴阳正常水平的动态平衡［9］。结合现代医学治疗本病遵循月经周期的不同阶段，重视基础体温的测定，通过监测基础体温的变化来了解机体排卵的状态，通过观察舌脉变化，判断胞宫气血是否充盛，然后与辨证施治相结合，体现中医的辨病与辨证相结合治疗疾病的优势［10］。

2.2 补肾用药独具特色 西医认为在多种因素作用下卵泡发育成熟障碍及卵泡壁增厚而导致多囊，在中医基础理论中肾主生殖，为先天之本，补益肾精可以促使天癸盛而月事以时下。现代药理及临床研究证实补肾药物在月经周期的不同阶段可以发挥不同的作用。在经后期运用可以促进卵泡发育；在经中期运用可以促使优势卵泡排出；在经前期运用可以健全黄体功能；在怀孕期运用具有安胎，防止流产的作用［11］。因此老师治疗多囊在辨病辨证用药的同时，重视补肾。中医辨证用药全在心得体会，各人心得不同，用药自然迥异。老师常用川续断、桑寄生、菟丝子相须为用，根据阴阳的偏盛偏衰而加女贞子或者杜仲补肾。所选诸药同入肝肾经，都具有补益肝肾作用，但又各有所长。川续断偏入肾经血分，可以补肝肾、强筋骨，止血而调冲任；桑寄生味苦、甘，性平，可平补肝肾，养血而固冲任；菟丝子味辛、甘，性平，辛甘化阳，甘润以补，为平补阴阳之品，可补肾益精，养肝明目［12］。临证若见偏于肾阳虚，则伍以杜仲，取其味甘，性温之意，而偏补肾阳；若偏于肾阴虚，则伍以女贞子而滋补肾阴。还可以灵活地与其他药物配伍运用，如疏肝药、益气药、养血药、利湿药、化瘀药等等。

2.3 治疗多囊善清肺胃积热 多囊卵巢综合征患者因体内雄激素水平过高临床多见面部及胸背部痤疮，中医讲痤疮的发病多与肺经蕴热及肺胃湿热有关，老师见微知著，不偏于补肾化瘀一端，在对疾病整体认识及辨证的基础上，善清肺胃湿热而平调阴阳。人体的五脏六腑是有机的整体，大多妇女来诊虽曰病位在冲任胞宫，但老师强调万不可仅看局部而忽视整体，肺主气司呼吸，胃与大肠的功能决定人体水谷的供应和代谢；肺的主气及肠胃受纳、传导功能正常与否，均会直接或间接影响它脏的功能而致病，甚至影响月经与生殖。北方人因地域特点、气候因素及饮食嗜好，肺胃积热者居多，老师善清肺胃积热。证见面部痤疮、咽干、纳呆、口臭、大便干或黏滞不爽，舌苔黄厚或苔白不洁，脉见滑象者，多用金银花、连翘、黄连、石膏、竹茹、熟军等药清泄肺胃积热、并化浊通腑；银花、连翘性寒，二者相须为用可清热解毒而治肺胃积热，尤适于肺移热于心，而心火偏亢者；黄连大苦大寒，尤长于清中焦湿火郁结，配石膏清胃火而利湿热；竹茹归肺、胃、胆经，可清热化痰，除烦止呕，善清胃热，兼可清热除烦，与黄连同用能增强药效［13］；熟军可荡涤胃肠积滞，导湿热从肠道而外出；老师临证根据积热在肺、在胃与在肠而选上药单用或合用，疗效每每立竿见影。

2.4 祛除湿邪从三焦而解 据《妇科切要》载：“肥白妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也”。指出痰湿是多囊卵巢综合征的重要致病因素［14］。湿邪侵袭人体，从上中下三焦易于辨别。侵犯上焦，则胸闷、咳嗽；阻于中焦，则脘腹胀满、食欲不振，口腻或口甜，舌苔厚腻；滞于下焦，则腹胀便溏、大便黏滞不爽，小便不利、浑浊，妇女黄白带下过多；另外泛溢于肌肤腠理，则发为水肿。在治疗上老师认为，湿在上焦，须散而发之，可用藿香、佩兰、荷叶等。湿阻中焦，必犯中焦脾胃，此类患者临床较为多见；脾为湿土，其性喜燥恶湿，湿为阴邪，其性黏腻重浊，湿邪阻滞中焦脾胃，则脾为湿困，脾不能升清，胃不能降浊，脾胃运化失职。水谷既不能运化，则脘痞纳呆，腹胀，大便不爽等；湿困而脾运呆顿者，治以醒脾、运脾为治，兼以化湿，临床多用茯苓、白术之类健脾以化湿，或用薏苡仁、冬瓜皮淡渗利湿；若兼见热象，则用茵陈、连翘、竹茹之类清热除湿。湿滞下焦，证见腹胀便溏、大便黏滞不爽，小便不利、浑浊，妇女黄白带下过多，老师多以利湿为治，现代人生活节奏快、压力大，且嗜食肥甘厚味，所受湿邪易从热化，此时老师据证鉴别，走肠道者多用败酱草、蒲公英、马齿苋之类以清浊泄湿，走小便者可用车前子、萆薢、竹叶清热利湿。

另外，老师认为祛湿须动之。湿邪阻滞，则上下不通，首先是水液运行的三焦水道要通畅，另外需表里内外气机调达。《经》曰：“肺苦气上逆，急食苦以泄之，枳壳味苦，能泄至高之气，故主之也。又肺与大肠为表里，风邪入肺，则并入大肠，风热相搏而为肠风下血，苦寒下泄之气，则血热清而风自除矣。其主散留结胸膈痰滞，逐水，消胀满，安胃诸证，悉与枳实相同，第其气稍缓耳。”老师在此以一味枳壳动之，通达上下之气，可起事半功倍之效。

2.5 调周之时不忘疏肝 老师认为现代社会环境复杂，竞争压力大，生活节奏快，因此“七情致病”对人体脏腑功能及气血变化的影响远远超过古代，这也成为多囊卵巢综合征发病的一个重要的因素。长期紧张、焦虑等不良情绪，导致肝气郁结，肝失疏泻，或暗耗气血，或横犯脾土，影响化源，终致血海乏源，从而影响月经与生殖［15］。老师时时注意疏肝而不伤阴，妇女之经、孕、产、乳均易暗耗阴血，因此机体常易处于阴血不足的状态，虽说青皮、枳实、木香、荔枝核、乌药、佛手、香橼均属疏肝理气之类，但均为辛温之品，辛温之类虽曰疏肝，但易耗气伤血，故老师往往弃而不用，选用绿萼梅疏肝解郁而无伤阴之弊，并喜配生牡蛎入肝经而柔肝养阴；对于郁结日久，症见胸闷气短，偏于血郁者，则配以郁金。肝郁化火老师常常柴胡与黄芩同用，因为临床中肝气郁结者往往容易日久郁而化火。柴胡体质轻清，主升散，升则升发清阳，散则疏散肝郁。黄芩味苦性寒，主泄降，降则清降肝火，泄则清利湿热。两者合用，上通清阳，下泄肝火，升清降浊之效明显。柴胡得黄芩之助，肝气得疏，肝火得泄，气血流畅，则月经得以顺畅。

在立法处方过程中老师强调治疗多囊卵巢综合征时切勿一见闭经即不分寒热虚实概以理气活血通之，临证应根据病症的特点，虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者补中有通，攻中有养。用药时注意不可过用辛温香燥之品，因为辛温香燥有劫津伤阴之弊，即使应用也必须配以养血和阴之品，使气顺血和；用补药应使其补而不腻，应补中有行，以利气血化生。通过运用中药治疗本病不仅达到改善全身症候的目的，而且还使机体脏腑阴阳气血平衡以期获得较高的排卵率和妊娠率。

3 典型案例

孙某某，女，25岁，汉族，已婚，北京朝阳区人，初诊时间：2012年12月28日。主诉：月经后错12 年，加重4年，停经3个月。患者13 岁初潮，40 d行经1次，经期3-4 d，量偏少，色暗，无血块，无痛经。近4年月经后错明显，2-3个月行经1次，经期3-5 d，量色同前，间断于外院就诊，具体诊断不详，予口服妈富隆1个月，黄体酮1个月，有撤退性出血，期间于北京广安门医院间断服中药治疗，服药后月经可来潮。前次月经是2012年8 月中旬，末次月经2012 年9 月底，量少，色红。刻下症见：带下量少，色白，无异味及外阴痒，偶腰酸，无腹痛，偶有乳胀，急躁易怒，胸闷气短，口干渴，手心热，纳少，入睡困难，多梦，大便每天1次，小便调。舌嫩暗红苔白，脉细略滑。G5P0，人工流产5次。女性激素全套：LH 21.73 mIU／ml，FSH 7.08 mIU／ml，E260.19 pg／ml，PRL 5.62ng／ml，P 0.44 ng／ml，T 78.0 ng／dl。B 超：子宫前位，大小4.7×4.0×2.7cm，肌层回声均匀，内膜线居中，单层厚0.4 cm，双卵巢大小正常，内可见多个卵泡（多于12个）。左侧最大直径0.8 cm，右侧最大直径0.9 cm。中医诊断：月经后期（肾虚肝旺）；西医诊断：多囊卵巢综合征。治以补肾疏肝为法，方药：女贞子、阿胶珠各12 g，川断、桑寄生、生牡蛎、珍珠母各30 g，菟丝子、首乌藤各15 g，炒栀子、黄芩、郁金、绿萼梅、枳壳各10 g，炙甘草4 g，水煎服，每日1 剂，连服20 剂。

2013年1月20日二诊：服药后，月经于2013年1月15 日来潮，月经来潮前，基础体温不典型双相，纳可，二便调，睡眠较前好转，舌暗红、苔白中心少，脉沉细。处方：石膏20 g，绿萼梅、炒栀子、茜草炭各10 g，生牡蛎、川断、桑寄生、珍珠母各30 g，阿胶珠12 g，茯苓、首乌藤各15 g。水煎服，每日1 剂，连服20 剂。

按：患者诊断符合以上特征。患者年龄25岁，自初潮始即出现月经后错，加之反复堕胎屡伤阴血、冲任，导致肝肾不足，阴血虚少，血海不充，后继乏源，故出现月经后错渐至闭经。阴血亏虚，心神失养，则出现失眠多梦；故临床采用“补肾疏肝”法治疗。方中女贞子、川断、桑寄生、菟丝子补肝肾养阴血；生牡蛎、郁金、绿萼梅疏肝解郁，患者胸闷气短，选郁金偏走血分而散郁结；炒栀子、黄芩清泄肝火；加入阿胶珠养阴血而宁心神，首乌藤、珍珠母宁心安神。全方共奏补肾疏肝，养血调经之效。全方守而不走，方中并无下血通经之药，但补肾疏肝养血，使机体的阴阳、气血平衡则经水自下。但本病病因多端，难图速效，月水虽下，但仍需进一步调理以期建立正常月经周期。