贾 明，樊雅梦，席 莉，白永利

陕西省中医药研究院（西安710003）

1 概 述

1937年冠状病毒（Coronavirus）首次从鸡的感染组织中被发现［1］，该病毒一直被认为是对人类无害的种类，而2003年爆发的严重急性呼吸综合征冠状病毒（Severe acute respiratory syndrome Coronavirus，SARS-Co V）颠覆了人类已有的认识，随后在2012 年爆发的中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome Coronavirus，MERS-Co V）更是警示了其危害性及广泛性。

2019年12月湖北省武汉市陆续发现多起不明原因肺炎病例［2］；2020年1月7日，经基因组测序、核酸检测、病毒分离等实验室方法从阳性病人样本中分离出一种新型冠状病毒，专家组初步判定武汉出现的不明原因肺炎病例的病原体为此新型冠状病毒［3］；2020年1月12日世界卫生组织正式命名武汉肺炎疫情的新型冠状病毒为“2019新型冠状病毒（2019-nCo V）”，并同日发布了针对疑似2019-nCo V 感染造成严重急性呼吸道感染的临床管理临时指导意见［4］。国家卫生健康委员会组织相关专家，在疫情发生后先后制定了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》试行、试行第二版、试行第三版、试行第四版、试行第五版［5-7］。相关的2019-nCo V 病原学、流行病学、实验室检查、中西医诊疗等研究日益更新，2020年2月7日，国家卫生健康委发布通知，将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎（Novel coronavirus pneumonia，NCP）”，简称“新冠肺炎”［8］。本文拟对截至2020年2月10日新型冠状病毒肺炎的相关报道资料进行梳理、归纳、总结，探讨本病近期的中西医研究情况。

2 病因病机与流行病学特点

2.1 病原学 2020年1月中国疾病预防控制中心病毒病预防控制所公布了“第一株2019-nCo V 病毒毒种信息”，为β属的新型冠状病毒［9］。2019-nCo V 在电镜下观察呈典型冠状病毒形态（有包膜、圆形或椭圆形颗粒、多形性、直径为60-140 nm）；该病毒体外分离培养约96 h 可在人呼吸道上皮细胞内发现，6 d 在Vero E6、Huh-7 细胞系中分离培养发现［10］。2019-nCo V 的基因形态与SARSr-Co V、MERSr-Co V 均存在明显区别［10］。施毅教授认为这种区别性定义有助于消除人们对“所谓新的SARS病毒”传说的恐慌，对正确认识疾病具有重要意义［11］。

2019-nCo V 对紫外线和热敏感，56℃30min，含氯消毒液、过氧乙酸、75%乙醇、乙醚、氯仿等脂溶剂均可灭活病毒；氯已定不能有效灭活病毒［10］。

2.2 中医对新型冠状病毒肺炎病因病机认识2020年1月21日首批国家中医药管理局、国家卫生健康委员会医政医管局指派的中医专家抵达武汉，当天参加会诊60多例不同病情程度的新型冠状病毒肺炎患者，在与当地接诊病例专家的深入、充分讨论后在当晚完成中医药治疗新型冠状病毒肺炎的基本框架，并提交国家中医药管理局，在北京专家组再次分析讨论后确定初步方案，即2020年1月23日发布的试行第三版中中医方案的雏形［12］。

《素问·刺法论》：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《温疫论》：“温疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”试行第三版指出，新型冠状病毒肺炎属中医疫病范畴，为患者感受疫戾之气，病位在肺，以“湿、热、毒、瘀”为基本病机［13］。仝小林院士认为武汉湿气本重，2020年1月持续阴雨达半月之久，且新型冠状病毒肺炎发病正值“一九”（按冬九九），故为“寒湿（瘟）疫”，病位在肺和（或）脾［14］。北京中医医院刘清泉院长认为新型冠状病毒肺炎的病因以“湿”为主，湿困脾闭肺，气机升降失司，湿毒化热，湿毒瘀热内闭，热深厥深［12］。由此可见，“湿”是本次新型冠状病毒肺炎的核心病机，当然随着各地疫情病例情况的统计观察，中医对本病病因病机的认识也会不断深入、细化。

2.3 流行病学 随着人群发病数量的攀升，研究者对新型冠状病毒肺炎认识不断深入，对该病流行病学特点的掌握不断变化、完善。从最初报道的未发现儿童患者，到目前观察到的所有人群是易感者；从最初认识到的呼吸道飞沫传播，到目前认识到的主要经呼吸道飞沫和接触传播，气溶胶和消化道等传播尚待明确。在2020年2月5日发布的试行第五版中指出，新型冠状病毒肺炎主要传染源为感染的患者，无症状感染者也可能成为传染源［10］。

3 临床诊断

试行第五版将诊断标准按湖北省外和湖北省分为两部分进行介绍；而各部分又按“疑似病例”、“确诊病例”分别进行介绍，并且湖北省增加“临床诊断病例”。鉴于发现多起无明显流行病学史的确诊病例，试行第五版中将“无明确流行病学史”、“符合①发热和（或）呼吸道症状、②具有肺炎影像学特征、③早期白细胞总数正常或降低或淋巴细胞计数减少”也纳入到疑似病例排查中［15］。同时，对湖北省的疑似病例排查也扩大了范围，凡符合上述临床表现的第①、③条，不一定具备流行病学史即作为排查对象。

在病例确诊中，新型冠状病毒肺炎临床表现较为多样，除典型症状外，还存在轻型、非典型症状、无肺炎表现等情况。李新华等主编的《新型冠状病毒感染的肺炎公众防护指南》介绍了新型冠状病毒肺炎的“非典型”症状：以纳差、乏力、恶心呕吐、腹泻等消化系统为首发表现；以头痛等神经系统为首发表现；以心慌、胸闷等心血管系统为首发表现；以结膜炎等眼科为首发表现；仅有四肢、腰背部肌肉酸痛［16］。同时，在近期报道中有病例在多次核酸检测阴性情况下，最终还是被确诊。重庆的专家组成员曾维琼教授结合流行病学史、胸部影像学检查等，经4次检测对一名黔江病例进行确诊，并指出：“这名患者非常特殊，没有任何发热咳嗽症状，是一个非常隐匿的病例”［17］。由此可见，新型冠状病毒肺炎个体差异表现多样，确诊需严格遵循诊疗方案，不能忽视任何一个环节的个人资料收集、分析，一次甚至多次的单一实验室检查结果并非金标准。

4 中西医防治方案

4.1 据病情确定治疗场所 疑似病例、确诊病例在具有隔离、防护条件的定点医院进行治疗；且疑似应单人单间隔离治疗，确诊病例可多人一病室；危重型尽早收入ICU 治疗［10］。

4.2 一般治疗 患者卧床休息，支持治疗，密切监测体征、指氧饱和度，视病情检测生化指标、血尿常规、胸部影像学等，有条件可行细胞因子检测；给予有效氧疗；在无有效抗病毒方法下，可试用α-干扰素雾化（成人500万U／次，加入灭菌注射用水2 ml）2次／d、洛匹那韦／利托那韦（200 mg／50mg，每粒）2粒／次，2次／d，或可加利巴韦林，注意不良反应及药物间的相互作用；加强细菌学监测，避免盲目或不恰当的抗菌药应用［10］。试行第五版解读中特别强调科学合理使用抗菌药物，特别是广谱抗菌药物的使用［15］；同时在2020年2月8日发布的“试行第五版修正版”中将利巴韦林的成人剂量调整为500 mg／次，每天2-3 次静脉输注［18］。

4.3 危重型治疗 对症治疗基础上，兼顾并发症、基础病、继发感染治疗，器官功能支持；据病情采取有创或无创机械通气、俯卧位通气、肺复张或体外膜肺氧 合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等，注意降低呼吸机相关肺损伤；循环支持；酌情使用糖皮质激素；加强心理疏导等［10］。武汉市联合医疗救治专家组专家、中南医院急救中心副主任夏剑在介绍危重症患者病例时指出，ECMO 只是协助治疗，在严格评估患者情况的情况下才能开展，且肺组织损伤有些并不可逆，完全恢复肺功能并不可能［19］。

4.4 中医药分期辨证治 疗 2020 年1 月21 日国家中医药管理局党组召开会议，研究中医药系统贯彻落实党中央、国务院新型冠状病毒肺炎疫情防控部署的工作举措；随后成立国家中医药管理局应对新型冠状病毒肺炎疫情防控工作领导小组，并组织多支中医医疗救治专家组投入武汉疫情防控一线。中医治疗方案首次纳入试行第三版，并在试行第四版中进行调整、补充，对新型冠状病毒肺炎全过程分期、推荐各期处方、剂量及中成药。张伯礼院士在专访中指出，中西医优势互补，中医药在治疗新型冠状病毒肺炎可以全疗程、全方位发挥作用，中医在减少症状、控制病情、减轻并发症等方面具有疗效［20］。

试行第五版中明确指出“各地根据病情、当地气候特点以及不同体质等情况”参考推荐方药治疗［10］，体现了中医“三因制宜”的整体观、辨证论治。试行第五版中指出，患者若处于医学观察期，乏力伴发热推荐连花清瘟、金花清感颗粒、疏风解毒颗粒、防风通圣颗粒等中成药；伴胃肠道症状，推荐藿香正气［10］。治疗的初期为寒湿郁肺，推荐处方：苍术15 g，陈皮、厚朴、藿香、羌活、生姜、槟榔各10 g，生麻黄、草果各6 g［10］。治疗的中期为疫毒闭肺，推荐处方为：杏仁、葶苈子、桃仁、槟榔、苍术各10 g，生炙麻黄各6 g，生大黄6 g（后下），草果6 g，生石膏、瓜蒌各30 g［10］。治疗的重症期为内闭外脱，推荐处方：人参、山茱萸各15 g，黑顺片10 g（先煎），送服苏合香丸或安宫牛黄丸［10］。试行第五版中的中期、重症期都推荐有中药注射剂；然张欢在文章中指出喜炎平、血必净、生脉注射液存在过敏反应，呼吸系统、心血管系统损害等不良反应的相关报道，临床应用应谨慎［21］。治疗的恢复期为肺脾气虚，推荐处方：法半夏9 g，陈皮、藿香各10 g，党参、茯苓各15 g，炙黄芪30 g，砂仁6 g（后下）［10］。在《陕西省新型冠状病毒感染的肺炎中医药治疗方案（试行第一版）》中按疾病程度将新型冠状病毒肺炎分为轻症、重症、恢复期［22］。在辨证论治指导下，将轻症分为三种证型：①“寒湿束表，热郁津伤”，推荐甘露消毒丹合藿香正气散加减；②“热毒袭肺”，推荐银翘散合麻杏甘石汤加减；③“外寒内热”，推荐大青龙汤合千金苇茎汤加减［22］。同时，将重症分为两种证型：①“热毒壅肺”，推荐麻杏甘石汤合宣白承气汤加减；②“内闭外脱”，推荐参附汤加减［22］。对于恢复期患者则分为：①“余热未清”，推荐竹叶石膏汤加减；②“气阴两虚”推荐麦味补中益气汤加减［22］。比较来看，陕西省试行第一版是在国家卫健委试行版中医治疗基本框架下的细化、具化、地方化，总治则治法具有一致性。

2020年1月21日刘华为名老中医传承工作室研讨新型冠状病毒肺炎时提出，“寒湿束表，热郁津伤”证和“解表化湿，宣肺透热”的治法，以及分期论治新型冠状病毒肺炎的思路［23］。曹利平教授针对新型冠状病毒肺炎轻症、疑似病例，在银翘散、玄麦甘桔汤、四君子汤的基础上加减用药，创制了“中研清瘟护肺汤”，药物组成：金银花15 g、连翘15 g、大青叶15 g、杏仁10 g、浙贝母15 g、桔梗10 g、防风10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、党参15 g、竹叶10 g、麦冬15 g、玄参15 g、苏叶10 g、茵陈15g、生甘草6 g［24］。王琦院士认为，对于本次疫情人们应内保正气，外做防护，宜静养，并调配以芳香祛湿、清热解毒、避秽驱邪作用的内服及外用方；其中外用方（藿香、制苍术、贯众各20 g，菖蒲、苏叶各15 g，草果、艾叶各10 g，白芷12 g）可煎煮熏蒸室内或研末制成香囊佩戴［25］。国家中医药管理局在2020年2月6日发布信息，在山西、河北、黑龙江、陕西四省试点开展的“防治新型冠状病毒感染的肺炎中医药有效方剂筛选研究”专项阶段性进展显示，214 例确诊患者，3 d为1个疗程，清肺排毒汤的总有效率在90%以上，其中60%患者的症状、影像学改善明显、30%症状平稳未加重［26］。2020年2月8日中国针灸学会印发了《新型冠状病毒肺炎针灸干预的指导意见（第一版）》，说明了针灸干预原则、对不同类型、不同时期新型冠状病毒肺炎患者艾灸方法和实施流程［27］。从报道可见，中医在临床实践中始终秉承整体观，兼顾人体内环境与外环境；并且始终强调个体变化差异，按辨证来处方。随着临床信息的不断丰富，中医治疗干预手段也将进一步多元化。

5 小 结

在对现阶段新型冠状病毒肺炎资料整理不难发现，通过对各类患者症状的观察、疫情特点的掌握，临床防控方案的制定在不断更新、完善；本次疫情防控对抗菌药、激素、呼吸机等治疗手段的使用更加科学、规范。同时，中医药在本次防控疫情工作的早期即已介入，各地方在临床一线多采取中西医结合治疗，中医药不仅涉及疾病预防，而且在疾病发展的各个阶段均发挥着重要作用［28-31］。随着对临床资料的不断收集、掌握，中医对本病的认识会更加深入，辨证处方会更加有的放矢，以期发挥更大作用。