南昌大学第一附属医院（330006）上官美琴 张瑜

心跳呼吸骤停（Cardiac and respiratory arrest）是临床上患者最严重的，最危急的征象，而心肺复苏是挽救患者生命的最关键因素[1]。在人力资源紧张的情况下，为进一步提高抢救质量，我院急诊科于2017年对抢救模式进行了整改，对心脏呼吸骤停患者实施了流程化管理，旨在探讨充分利用现有的人力资源进行高效有序的抢救，以提高急救效率，取得了满意的成效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择笔者所在医院2016年1月～2018年4月接诊的心脏呼吸骤停患者为研究对象。纳入标准：①符合心脏呼吸骤停临床诊断标准的患者；②年龄≥18周岁；③患者家属已签署《抢救知情同意书》。排除标准：①放弃抢救；②抢救时间未达到30min且未自主循环未恢复患者家属要求放弃抢救，并已签署《放弃抢救知情同意书》。按纳入及排除标准选取2016年1月～2016年12月期间接诊突发心跳呼吸骤停患者383例，设为对照组；2017年4月～2018年4月期间接诊突发心跳呼吸骤停患者391例，设为试验组。本研究纳入研究对象在性别、年龄、文化程度、婚姻状况、既往史等一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组研究方法 对照组采用传统的模式对心脏呼吸骤停患者进行抢救。传统的抢救模式为：发现病人心跳呼吸骤停后护士马上通知医生并进行心肺复苏、建立静脉通道、根据医嘱静脉内给药，配合医生进气管插管、呼吸机辅助通气等。抢救时年资最高的护士协调团队配合，参与的人员数量没有统一规定，各护士的职责也没有明确。医务人员的心肺复苏、气管插管配合、呼吸机的使用等操作技术每三个月进行培训及考核，要求全员通过考核。

1.2.2 试验组干预措施 科室护士长组织抢救室医护人员对心脏呼吸骤停患者抢救流程进行讨论，对心脏呼吸骤停抢救患者进行流程化管理：组建心脏呼吸骤停患者抢救团队、制订心脏呼吸骤停患者团队抢救流程、明确团队成员职责、明确人员培训方式及考核内容、明确心脏呼吸骤停患者抢救护理质量指标。

心脏呼吸骤停抢救团队的构成：团队由1名医生与3名护士组成。3名护士按工作年限、资质呈梯队化分布。护士A为护理团队组长，要求在急诊工作5年及以上、常年负责科室带教任务或急诊急救专科护士、具备丰富的急诊工作经验及组织协调能力；护士B要求在急诊工作3～5护师或5年以上护士，工作经验丰富且能熟练进行配合医生进行气管插管、心肺复苏、机械通气等急救操作；护士C为在急诊科工作1年及以上的护士，熟练掌握基本的急救技能。团队护士均为抢救室责任护士，分管床位由护理团队组长协调分配。

心脏呼吸骤停患者团队抢救流程：心跳呼吸骤停患者一经发现或送入抢救室，护士A即护理组长立即通知当班医生并携气管插管箱就位于病人床头,为心脏骤停患者开放气道、人工通气、协助医生气管插管、吸痰、协调抢救；护士B立即推抢救车就位于心脏呼吸骤停患者右侧平腰部，为患者建立静脉通路、抢救用药、心电监护、书写抢救记录；护士C立即准备呼吸机就位于患者左侧平胸部，接替医生继续行胸外心脏按压，做好气道管理，遵医嘱行电除颤。医生在接到护士报告时立即赶到床前，立即进行胸外按压，在A护士准备好气管插管用物后进行气管插管，由C护士接替继续行胸外按压，在抢救过程中向护士下达各抢救医嘱，与患者家属交代病情签署相关知情同意书。抢救30min后患者仍未恢复自主循环者医生及时向患者家属说明情况交代病情，同意放弃抢救后终止抢救。抢救30min后患者仍未恢复自主循环者且家属不同意放弃抢救时使用心肺复苏仪进行复苏。各项高级生命支持后由责任护士负责配合医生完成后续治疗及护理。各环节用物的处理由各环节使用的护士负责处理，抢救结束后由护理组长组织参与成员进行回顾总结并形成回顾报告。

团队各成员的职责：医生负责下达抢救医嘱、行胸外按压、气管插管、设置呼吸机参数、向患者家属交代病情签署相关知情同意书。护士A负责开放气道、协助医生气管插管、吸痰、处理气管插管相关用物、协调抢救人员、补充气管插管用物。护士B负责建立静脉通路、静脉给药、心电监护、记录抢救记录、处理并补充相关用物。护士C负责准备呼吸机、接替医生行胸外按压、气道管理。

团队人员的培训与考核：遵循《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》并结合科室实际情况，讨论制订《急诊科心脏呼吸骤停患者团队配合抢救流程》。向科室全员进行团队配合流程及成员职责的解读，开展为期3个月（2017年1月～3月）专项训练。训练以团队的形式开展，培训期间每名护士需参与3个角色的训练，以团队配合的形式进行考核，护士的考核角色随机抽取。

心脏呼吸骤停患者抢救护理指标的管理：①人工气道建立时间：从抢救开始至人工气道建立的时长；②静脉通路建立时间：从抢救开始至静脉通路建立的时长；③给药时间：从抢救开始至静脉给药的时长；④心肺复苏成功率：瞳孔缩小、脉搏恢复、心跳恢复、血压＝90/60mmHg或者是平均动脉压=60mmHg，能够进行自主呼吸，即为心肺复苏成功[2]；心肺复苏成功率是指心肺复苏成功总例数占同期急诊成人呼吸心脏骤停患者进行心肺复苏术总例次数的比例；⑤自主循环恢复率：自主循环恢复（Restoration of Spontaneous Circulation ，ROSC）指急诊呼吸心脏骤停患者，心肺复苏术后自主呼吸循环恢复超过24小时[3]。成人ROSC成功率指成人ROSC成功总例数占同期急诊成人呼吸心脏骤停患者进行心肺复苏术总例次数的比例。同一患者24小时内行多次心肺复苏术，记为“1例次”。自主循环恢复未超过24小时并要求自动出院患者视为自主循环恢复成功。每月对上述指标进行统计整理，每个季度在科室质控会上进行报告解读。

1.2.3 统计方法 采用SPSS23.0统计软件进行统计分析。对计量资料进行正态性检验，符合正态分布的采用均数±标准差表示，不符合正态分布采用中位数和四分位数表示；计数资料采用频数、率等进行描述。对计量资料的比较采用方差齐性检验，符合方差齐性分布采用独立样本t检验。不符合方差齐性分布采用U检验。计数资料的比较采用卡方检验，当理论值大于5时，采Pearson卡方检验；当理论值大于1且小于5时采用连续性校正卡方检验。

2 结果

2.1 两组各抢救措施落实时间比较 试验组与对照组在抢救措施落实时间比较：静脉通道建立时间（8.23±3.44）min vs（13.40±2.54）min、静脉给药时间（9.23±2.22）min vs（14.00±3.60）min、人工气道建立时间（12.32±3.45）min vs（21.20±3.69）min、呼吸机启用时间（15.90±4.87）min vs（23.40±7.54）min（P＜0.05）。

2.2 两组抢救成功率的比较 试验组心肺复苏成功率56.77%（222/391）高于对照组的45.95%（176/383）（P＜0.05）。

2.3 两组在自主循环恢复率的比较 试验组自主循环恢复成功率30.1%（118/391）高于对照组的24.8%（95/383）（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 基于人力资源有限的情况进行流程化管理可以提高抢救效率 本研究显示在对心脏呼吸骤停患者抢救时4人团队可以快速地完成各项抢救措施。流程化管理是现代管理科学的重要管理模式，以流程为导向注重过程效率及连续性，是目前最有效、最系统的管理手段[4]。流程化管理核心理念即为将一定的流程应用到工作中来提高工作的效率和质量。在《2015 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中就已经提出院内心搏骤停抢救以团队形式实施心肺复苏，能够有效减少心脏骤停的死亡率，并强调了高级生命支持课程应包括团队合作和领导技能的培训[5]。但是临床往往因为人力资源紧缺，团队建设受限，参加抢救人员分工不明确，缺乏相互协作，组织抢救缺乏有序性，易延迟急救措施的落实降低急救效果。在本次研究中针对科室人力、物力的特点，制定了符合科室团队实际情况的心脏呼吸骤停患者抢救流程，对团队中的人员数量、角色内容及职责进行了梳理，培训演练时团队成员按不同定位进行练习，在抢救时做到各抢救位员职责明确、各项工作有序进行。在实际抢救过程中静脉通道建立时间、首次给药时间、人工气道建立时间、呼吸机启用时间均有所缩短，提高了团队抢救的效率。

3.2 抢救效率的提高在一定程度上提高了抢救的质量 心脏呼吸骤停患者的抢救过程一个争分夺秒的过程，时间意味着生命。抢救时间的缩短、抢救效率的提高在一定程度上提高了抢救的质量。心肺复苏的质量在一定程度上影响了自主循环恢复率，研究结果中试验组复苏成功率及自主循环恢复率均得到提高表明该举措在一定程度上提高了团队抢救的质量。如此为挽救患者生命赢得时间和机会，同时也能减少医疗隐患及风险，提高患者满意度。

3.3 抢救指标的管理有利于提高抢救质量 抢救结束的团队的回顾总结能让团队成员及时反思抢救过程中的不足，有利于抢救质量的改进。团队专人定期将道建立时间、首次给药时间、人工气道建立时间、呼吸机启用时间、心肺复苏成功例数、自主循环恢复例数、心肺复苏成功例数、自主循环恢复例数等数据进行整理、分析，在季度质控会上进行讨论分析，不断在工作中对不足之处进行整改，以提高团队抢救的效率及质量。