北京大学第三医院延庆医院（102100）卢毅 李正兴 刘慧敏 祁向东

1 PBL教学方法与CBL教学方法概述

1.1 PBL教学方法 PBL教学方法是以问题为导向中心，以学生为参与主体，以小组讨论的教学形式，在教师的参与引导下，围绕某一医学问题进行研究的学习过程。PBL教学方法需要医学生围绕具体问题独立收集资料、发现问题、解决问题，因此PBL教学方法可以调动学生的积极性，开发学生的潜力，培养学生自主学习的综合能力和对知识的运用能力。PBL教学方法以相关学科具有相互联系的内容整合成一个新的课程体系，因此模糊了各学科之间的界限，这导致PBL教学方法需要医学生具有较扎实的基础知识以及投入更多的精力查阅文献而存在局限性[1]。重症医学专业涉及相关医学问题往往是跨学科的，参加重症医学专业学习的通常是已完成基本理论知识学习的高年级医学生、研究生以及住院医师等，他们的理论知识基础较扎实并且具有一定的自学能力。重症医学专业以实习、临床实践学习为主，此时由于医学生或青年医师已初步掌握医学基本理论、基本知识和基本技能，时间也较充裕，因此具备实施PBL教学的条件。

1.2 CBL教学方法 CBL教学法是以案例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导的小组讨论式教学。CBL教学方法可以打破学科界限，以病例问题编制综合课程，从而提高医学生的学习主动性,培养医学生的创新能力，提高医学生获取知识、运用知识以及分析问题解决问题的能力。CBL教学法符合巩固性原则，其实施必须结合传统教学，在进行案例教学前一定要有相关知识授课作基础。因此有学者认为PBL教学法与CBL教学法相互结合不仅可以提高医学教学质量，也提高了学生解决临床实际问题的能力[2]。

2 重症医学科教学现状分析

重症医学科作为一门新兴学科，各种新理论和新诊疗技术发展迅速，导致重症医学专业的临床教学也面临巨大挑战。主要面临挑战如下：①带教老师专业教学经验不足：由于现阶段多数重症医学科医生来自于其他专业，这导致重症医学专业教学经验存在不足。②重症医学教学体系不成熟：包括重症医学专业带教人员、教材、培训课程设置等方面均不完善，北京地区在首都医科大学危重病医学系指导下逐步完善相关工作，但成熟仍尚需时日。

3 PBL教学方法与CBL教学方法在重症医学科教学中的应用

3.1 PBL教学方法在重症医学专业教学中的应用 在教学过程中，首先带教老师将教学内容通知学习小组内同学，并通过一系列问题引导同学们进行资料查阅与自学并寻找答案。小组内同学通过一周左右的学习周期进行查阅工具书、文献资料等前期准备，并尝试着分析与总结。最后进行小组讨论，在小组中向他们的同伴汇报自己的成果，大家进一步讨论修正最初的解决方案并设定下一步的学习目标，其中教师适度引导并做出归纳总结。例如对于低氧血症相关疾病的带教。教师首先提前告知教学内容并提出问题，并指出低氧血症是危重患者常见的临床表现，呼吸衰竭患者可以表现为低氧血症，但低氧血症不仅仅包括呼吸衰竭，多学科疾病均可导致患者出现低氧血症，因此对于低氧血症原因的横向鉴别具有重要临床意义。通过提出问题，学生在一个学习周期内自主查阅资料学习并分析总结。然后小组内讨论，得出初步结论：左心功能不全、右心功能不全、肺动脉高压相关疾病、呼吸系统疾病以及高代谢状态等多学科疾病均可以导致低氧血症的发生。最后教师归纳总结，最终使学生更加系统地掌握低氧血症疾病的诊疗思路。

3.2 CBL教学方法结合PBL教学方法的案例展示 首先通过PBL教学方法以及传统教学方法使学生更加系统地掌握低氧血症疾病的诊疗思路。然后引入相关案例展开并设问，进行讨论与分析并得出诊疗结论。例如案例1，分析急性左心衰竭患者导致的低氧血症：患者70岁老年男性，既往冠心病史。此次夜间突发呼吸困难来院。现心电监护：血压150/100mmHg、心率120次/分、呼吸35次/分、SPO291%，无创呼吸机辅助通气，查体：神志清楚，端坐呼吸，心律不齐，可闻及舒张早期奔马律，双肺下可闻及散在湿啰音。血气分析（吸入氧浓度60%）：PH7.35、PaCO30mmHg、PaO65mmHg、2219mmol/L。BNP3000pg/ml超声心动图：左室射血分数40%。案例2，分析肺栓塞导致的低氧血症：患者30岁男性，腰椎骨折后10天突发呼吸困难，气管插管后由骨科转入重症医学科。心电监护：血压90/40mmHg、心率120次/分、呼吸30次/分、SPO292%，气管插管接呼吸机辅助通气。查体：神志不清，心律齐，双肺呼吸音清，未及干湿啰音，右小腿肿胀。血气分析（吸入氧浓度80%）：PH7.35、PaCO20mmHg、PaO65mmHg、2223mmol/L。BNP500pg/ml、D-dimer10mg/L。心电图：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞S1Q3T3，超声心动图：肺动脉压50mmHg。案例3，分析急性呼吸窘迫综合征导致的低氧血症：患者20岁男性，既往体健，咳嗽、发热1周，呼吸困难1日来院。急诊筛查甲型流感病毒核酸快速检测阳性，胸部X线：双肺弥漫磨玻璃影，双侧散在斑片状高密度影。无创呼吸机辅助通气不缓解，气管插管接呼吸机辅助通气后转入重症医学科。心电监护：血压125/60mmHg、心率100次/分、呼吸30次/分、SPO292%、查体：镇静状态，心律齐，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。血气分析（吸入氧浓度100%）：PH7.32、PaCO235mmHg、PaO270mmHg、HCO3-22mmol/L。BNP100pg/ml。案例4-分析慢性阻塞性肺疾病急性加重导致的低氧血症：患者70岁男性，既往老慢支、肺气肿病史。此次咳嗽、咳痰、呼吸困难1周来院。心电监护：血压120/80mmHg、心率10O次/分、呼吸35次/分、SPO290%，查体：神志不清，心律齐，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干湿啰音。血气分析（鼻导管2升/分）：PH7.20、PaCO2100mmHg、PaO255mmHg、HCO3-30mmol/L。BNP500pg/ml。气管插管接呼吸机辅助通气后转入重症医学科。

学生们分别对上述病例依次进行讨论，在带教教师引导下分析总结每位患者低氧血症的临床特点、低氧血症的原因、鉴别诊断包括、下一步治疗方案、机械通气注意事项等，可以将导致低氧血症的相关疾病的诊疗思路以实例形式巩固，从而取得满意的教学效果。

4 结论

重症医学专业医学内容往往涉及多学科，同时参加学习的学生的理论知识基础较扎实并且具有一定的自学能力，因此非常适宜进行PBL+CBL结合教学方法。PBL教学是从培养临床医生的角度进行实用性学习，授课以临床问题为基础，将各基础学科和临床学科的知识点贯穿于一个真实的问题，打破了学科的界限，锻炼了学生以病例的诊治为中心的发散思维和横向思维，这大大提高了学生对所学知识的运用能力。CBL教学方法以具体病例展开并设问，学生参与讨论分析，以其生动性、现实性充分调动学生的积极性，从而提高教学效果。PBL结合CBL教学方法可以巩固所学的理论知识，全面提高学生解决实际问题的能力。