汤井双 戚晓通 蒋浩 汤成刚

随着人口老龄化进程加快,二尖瓣关闭不全的发病率呈逐年增高趋势。相对于二尖瓣置换术(mitral valve replacement,MVR),二尖瓣成形术(mitral valve repair,MVP)保留了二尖瓣的瓣下结构,术后保留的瓣叶、乳头肌腱索收缩功能可对防止左心室扩张起到重要作用[1]。现阶段二尖瓣成形手术已经成为二尖瓣病变(二尖瓣狭窄和关闭不全)的首选手术方式[2],其中人工腱索植入技术是治疗二尖瓣瓣叶脱垂、腱索断裂导致瓣膜返流主要策略[3-4]。现总结报告徐州医科大学附属沭阳医院心胸外科收治的28例中重度二尖瓣关闭不全(mitral regurgitation,MR)患者行MVP的治疗经验,为心脏外科医师行二尖瓣修复提供参考。

临床资料与方法

一、临床资料

纳入标准:(1)术前经胸或食道超声提示中度以上二尖瓣关闭不全者(包括前和/或后瓣叶脱垂,腱索断裂、瓣环扩大、瓣叶裂、瓣叶增厚、交界融合等)。(2)明确的中度以上MR伴心脏形态和功能改变。排除标准:(1)二尖瓣病变不宜行MVP,或严重左心室功能不全、严重心律失常等行MVP风险较大者。(2)食道超声检查禁忌症者。

共纳入2013年6月至2017年6月在徐州医科大学附属沭阳医院心胸外科行二尖瓣成形术治疗的28例中重度MR患者,其中男性17例,女性11例;年龄50～72岁,平均年龄(61.5±10.6)岁,平均体重(63.7±10.4)kg。

术前超声心动图显示:中度MR 4例(14.3%),中重度MR 15例(53.6%),重度MR 9例(32.1%)。根据病因分类:退行性二尖瓣关闭不全22例(78.6%),风湿性二尖瓣关闭不全5例(17.9%),缺血性二尖瓣关闭不全1例(3.6%)。其中合并心房颤动5例(17.9%),合并冠心病1例(3.6%),合并三尖瓣中重度返流10例。术前心功能分级:Ⅱ级3例(10.7%),Ⅲ级21例(75.0%),Ⅳ级4例(14.3%)。Carpentier分型:Ⅱ型22例(78.6%),Ⅲ型6例(21.4%)。

二、方法

(一)Carpentier分型标准

Ⅰ型瓣叶运动正常,包括单纯瓣环扩大和瓣叶穿孔等。Ⅱ型瓣膜脱垂,包括腱索和乳头肌过长或断裂等。Ⅲ型瓣叶运动受限,包括乳头肌正常而腱索短或瓣叶下移、降落伞样或吊床样瓣叶、乳头肌发育不全或缺如等。

(二)辅助检查

所有患者入院后常规行超声心动图、心电图、X线胸片检查。年龄>45岁或二尖瓣腱索断裂者常规行冠状动脉电子计算机断层扫描血管造影(computed tomography angiography,CTA)或冠状动脉造影,以明确有无合并冠心病。

(三)手术方式

1.MVP术式:患者均在全身麻醉,气管插管,中、低温体外循环下进行手术。取仰卧体位,术前通过经食道超声观察二尖瓣瓣膜及瓣下结构的形态及活动度,对病变部位进行定位并判断是否合并腱索断裂,从而评估可行的MVP术式。作胸部正中切口,纵劈胸骨,常规行主动脉、上下腔静脉套带插管,建立体外循环、主动脉根部插入高钾冷血灌注管、放置左心引流管。合并冠心病的患者先行冠状动脉搭桥术;合并心房颤动的患者先行心房颤动射频消融术。切除左心耳,降温并阻断主动脉,作右心房切口,打开房间隔,注水试验探查二尖瓣,明确病变部位。根据术中二尖瓣情况分别采用二尖瓣楔形切除、矩形切除及缘对缘缝合方法修补二尖瓣,对腱索断裂、冗长者行膨胀聚四氟乙烯(e-PTFE)线人工腱索植入。所有患者均根据瓣环大小,植入相应尺寸的鞍形成型环。MVP术后行注水试验,观察瓣膜成形效果。停体外循环后,通过经食道超声观察瓣膜有无狭窄及返流情况,返流为少量及以下则提示二尖瓣成形成功;如瓣膜成形效果不满意则改行瓣膜置换术。

2.合并症患者的术式选择:对于合并心房颤动的患者,若左心房内径(left atrium diameter,LAD)>60 mm同期单纯行左心耳切除术(left atrial appendage resection, LAA),若LAD<60 mm则同期行心房颤动射频消融术(atrial fibrillation radiofrequency ablation,AB)+LAA;合并冠心病,则同期行冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft,CABG);合并中度及以上的三尖瓣关闭不全,则同期行三尖瓣成形环植入手术(tricuspid valvuloplasty,TVP)。

(四)术后治疗及随访

术后予华法林抗凝治疗3～6个月,合并心房颤动者终身抗凝治疗;抗凝治疗期间需定期至门诊随访复查,监测凝血功能、国际标准化比值(international normalized ratio,INR)。患者分别于术后1周、3个月、1年、2年复查心电图和心脏彩超,记录其LAD、左心室收缩末内径、左心室舒张末内径(left ventricular end diastolic inner diameter,LVEDD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、二尖瓣返流情况。

三、观察指标

(一)术式的选择与成功率

1例(3.6%)患者行MVP+CABG,1例(3.6%)行MVP+TVP+LAA;3例(10.7%)行MVP+TVP+AB+LAA;5例(17.9%)行MVP+TVP;18例(64.3%)行单纯MVP。术中采取的二尖瓣成形方法统计: 7例(25.0%)植入1～3根腱索,行二尖瓣矩切除术9例(32.1%),二尖瓣楔形切除术8例(28.6%),二尖瓣缘对缘缝合4例(14.3%),所有患者均植入鞍形二尖瓣成形环。

(二)术后2年的MR及心功能改善情况

21例(75.0%)无明显二尖瓣返流,6例(21.4%)二尖瓣轻度返流,1例(3.6%)二尖瓣中度返流。且所有患者的心功能较术前均提升1～2级,LAD[(38.17±9.84)mm比(49.42±12.58)mm]、LVEDD[(44.37±7.42)mm比(50.91±7.93)mm]均较术前明显缩小,LVEF明显增加[(62.79±8.53)%比(51.69±9.71)%]。

四、统计学分析

结 果

一、术式选择与成功率统计

所有患者围手术期均获得成功,无严重并发症,无死亡。合并手术统计见图1。

图1 28例二尖瓣关闭不全患者的二尖瓣成形术合其他手术统计情况[例(%)]

二尖瓣成形方法统计如下:7例(25.0%)患者植入1～3根腱索,行二尖瓣矩切除术9例(32.1%),二尖瓣楔形切除术8例(28.6%),二尖瓣缘对缘缝合4例(14.3%),所有患者均置入鞍形二尖瓣成形环。见图2。

图2 28例二尖瓣关闭不全患者瓣膜成形方法[例(%)]

二、术后二尖瓣返流及心功能随访结果

术后2年复查心脏彩超:21例(75.0%)无明显二尖瓣返流,6例(21.4%)二尖瓣轻度返流,1例(3.6%)二尖瓣中度返流,术前不同返流程度的具体预后情况统计见表1。

表1 28例二尖瓣关闭不全患者术前与术后2年二尖瓣返流情况比较[例(%)]

与术前比较,所有患者出院2年后的心功能分级均提升1～2级,心功能明显改善。心脏彩超结果:LAD、LVEDD均较术前明显缩小,LVEF明显增加,见表2。心电图复查:2例(7.1%)心房颤动心律,1例(3.6%)为心房颤动消融后复发,1例(3.6%)患者在术中LAD>60 mm,心房颤动未处理。

表2 术前与术后2年心脏彩超心腔内径及射血分数对比

讨 论

二尖瓣关闭不全引起的MR是西方国家最普遍存在的瓣膜性心脏病(valvular heart disease,VHD),也是美国社区和人群研究中最常见的VHD形式。关于欧洲的VHD调查显示,MR是需要手术的第二常见病因。原发性二尖瓣关闭不全是由原发性小叶异常引起的,而继发性二尖瓣关闭不全是由于结构正常的瓣膜小叶不能完全适应而引起的。目前的指南建议:对严重的原发性二尖瓣关闭不全应进行早期手术[5],但手术用于左心室疾病引起的继发性二尖瓣关闭不全的治疗,尚存在争议。严重MR会给患者带来不良预后,并常常导致心力衰竭。故对于严重MR患者,即使无症状,也建议行手术治疗。

在具体术式的选择上,与MVR相比,MVP已显现出可提升严重原发性MR患者生存率的显著优势。1959年,Starkey首次报道了对二尖瓣关闭不全患者成功进行手术矫治的案例[6]。随着医学界对二尖瓣及其周围结构的不断深入研究和手术技术的飞速发展,二尖瓣瓣膜病变手术演变经历了从MVR到MVP再到MVR再到MVP的螺旋式上升发展的过程。MVP的技术发展越来越成熟,逐渐成为了首选术式。现阶段认为,MVP比MVR能更好地保留二尖瓣瓣膜结构和功能的完整性,从而更好地保护左心室舒缩功能[7],并且可避免不必要的长期抗凝而引起的出血、血栓等并发症,最终提高患者的远期生存率[8-9]。MR患者行MVP后的复发率低,但手术后任何时候复发的MR均与死亡风险增加独立相关。在MVP术后长达10年的随访中均显现出良好的临床效果,10年再发MR手术率约5%[10]。

二尖瓣腱索延长或断裂常导致瓣膜对合不齐、瓣叶脱垂,也可造成二尖瓣返流关闭不全。二尖瓣腱索的手术方式有:腱索缩短、移植及e-PTFE线人工腱索植入。腱索延长包埋和植入的远期效果往往不尽人意,常出现腱索断裂,导致二次手术(再次行瓣膜成形或瓣膜置换手术)。e-PTFE作为人工腱索被广泛使用,具有同二尖瓣腱索相似的弹性和韧性,并且组织相容性好,是很好的人工替代材料[11],现已被广泛应用于临床[12-14]。

二尖瓣成形环的出现使得MVP得以飞速发展。加用成型环能改善瓣叶对合,减轻缝线张力,防止形成瓣叶撕裂,对阻止瓣环扩大、防止返流起主要作用,减少了二次手术的发生[15-16]。其中鞍形环具有更好的立体效果,更符合生理要求。

既往文献报道[17],术后12年随访,再次二尖瓣手术豁免率为91%, 中/重度二尖瓣反流复发豁免率为75%。 本研究使用的二尖瓣成型方法与之类似,说明该成型技术值得临床推广。然而,本研究使用鞍形成型环,与其使用“C”形环对比,同样取得很好的效果,但本研究随访时间尚短,还需要更大样本量和更多随访时间来验证。

也有文献报道[18],对25例后叶脱垂患者行成型手术,术后3个月复查心脏超声同样发现左心房、左心室舒张末内径较术前明显减小,说明MVP改善了术后心脏功能。

虽然MVP具有众多优点,但是技术复杂并且没有标准化的手术流程。因此,需要医师根据对患者瓣膜和腱索状态与功能的评估和既往手术经验,制定个体化的治疗方案。这对外科医师提出了很高的要求。尤其是在二尖瓣前叶脱垂的患者中,手术的复杂度更高和操作更为困难。从经验方法到标准化流程,术前评估对MVP最终取得的手术效果至关重要。虽然随着超声心动图技术的发展,让通过心脏超声对患者进行术前评估成为可能,但医师仍会对MVP产生很多顾虑:术中瓣膜成形术是否会导致预后不良？二尖瓣手术是否容易复发？是否有可能进行二次手术？从而放弃了MVP而选择MVR。但是即使是对于瓣膜成形不佳或失败的患者,仍可以在术中就更换为MVR。国外研究[19],也已经分析并得出结论:MVP延长了体外循环时间,但修复失败替换组和直接瓣膜置换组之间的远期生存率没有差异。但应注意的是,体外循环时间过长仍会增加围手术期风险。因此,在实际手术操作中,应根据患者的情况选择合适的手术方式。总之,就长期而言,MVP具有较高的长期生存率,对于二尖瓣闭合不全的患者,MVP应被视为初始选择的手术方案,甚至在必要的情况下可以在手术过程中更改成MVR。

综合上述,MVP的近期疗效明显,但远期疗效尚存在争议,虽然MVP主要依靠外科医师的经验,目前尚无统一的术前评估标准和治疗标准,但仍值得外科医师不断尝试。相信随着医学技术的进步和发展,MVP将成为二尖瓣瓣膜病变的首选手术方式。