伍勇 彭敏 余汀 石留芬 龚开政 袁晓晨 欧阳晓平

冠状动脉粥样硬化性心脏病是临床上较为常见的心血管疾病,冠心病的发病率可达1 457/10万人以上,且近年来随着饮食结构、行为生活习惯、工作压力等的影响,冠心病的发病率呈逐年上升的态势[1]。迄今为止，临床上主要通过冠状动脉血管造影进而评估冠心病的发病风险,但冠状动脉造影费用较高,技术要求高,且属于有创检查,难以在基层医院或者边远落后地区广泛开展。心电图检查是目前临床上心血管疾病患者的常规检查,其费用较低,检查较方便,短期内可反复测量。心电图上T波峰末间期(T peak-T end interval,Tp-Te)及QT间期离散程度(QT dispersion,QTd)是近年来研究较多的新型心电图测量指标,两者在冠心病患者中的异常表达可以有效反应心室壁心肌组织的缺血性变化[2-4]。为进一步探讨Tp-Te、QTd与冠心病的关系及其诊断价值,本研究回顾性分析55例健康体检者及55例冠心病患者的临床资料,进行了相关研究,现报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)所有患者均需接受12导联心电图及冠状动脉造影检查。(2)健康体检者需明确排除冠状动脉狭窄。(3)冠心病组患者需符合中华医学会制定的诊断标准[5]。(4)患者存在完整的临床资料。(5)与患者沟通后,同意参加本研究并应用其临床资料。排除标准:(1)所有患者均需除外其他心脏疾病者。(2)除外存在肝肾功能不全者。(3)临床资料不完整者。(4)缺乏就诊时12导联心电图者。(5)未接受冠状动脉造影检查者。

以2018年1月至2018年12月作为观察时间,回顾性分析此时间内就诊的50例健康体检者及50例冠心病患者的临床资料,以健康体检者为健康组,以冠心病患者为冠心病组。健康组男性36例,女性14例;年龄50～66岁,平均(58.61±6.62)岁。冠心病组男性33例,女性17例;年龄51～65岁,平均(58.33±6.53)岁。两组患者性别及年龄资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

二、检查方法

采用南京凯基生物科技有限公司生产的心电图机进行体表心电图检查, 走纸速度 25 mm/s, 采用体表心电图测量Tp-Te及QTd(以 Q 波(无 Q 波时以 R 波始点)的起点为QT 间期起点,以 T 波终点与等电位线的交点为 QT间期终点)。

三、观察方法

对所有观察者就诊时的12导联心电图进行测量,分别测量V2导联中,5个不同QRS-T波群的Tp-Te及QTd值,取5次测量的平均值作为Tp-Te及QTd值,对比两组Tp-Te及QTd差异。Tp-Te测量方法为:为T波顶点至T波终点的时限。QTd测量方法为,最大的QT间期与最小QT间期之差。同时,以冠状动脉造影所显示的冠状动脉狭窄程度作为评价冠心病严重程度的指标,分析冠心病组Tp-Te及QTd值与冠状动脉狭窄程度的相关性。此外,以冠状动脉造影结果为冠心病确诊标准,分析Tp-Te及QTd值对冠心病的诊断价值。其中Tp-Te以>90 t/ms为阳性,QTd以>60 t/ms为阳性。

四、统计学分析

结 果

一、两组Tp-Te及QTd差异比较

冠心病组Tp-Te平均值水平为(125.29±13.95)t/ms,高于对照组(83.56±12.63)t/ms;冠心病组QTd平均值水平为(75.29±11.13)t/ms,高于健康组(35.67±10.31)t/ms,两组Tp-Te及QTd差异均有统计学意义(P<0.05)。

二、冠心病组Tp-Te、QTd与冠心病严重程度相关性分析

冠心病组Tp-Te与冠状动脉狭窄程度呈显著的正向直线相关性(r=0.628),冠心病组QTd与冠状动脉狭窄程度也呈显著的正向直线相关性(r=0.722),差异均有统计学意义(P<0.05)。

三、Tp-Te、QTd对冠心病诊断价值分析

Tp-Te在诊断冠心病的灵敏度、特异性及准确性分别为80%、76%及78%,而QTd在诊断冠心病的灵敏度、特异性及准确性也分别高达86%、80%及83%,Tp-Te及QTd对冠心病均有显著的诊断价值(P<0.05)。见图1。

图1 Tp-Te、QTd对冠心病的诊断价值分析

讨 论

高血脂症、高血压及长期的精神压力的增加等,均可以促进冠心病的发生发展,特别是在年龄>35岁的吸烟男性人群中,冠心病的发病率更高,可较普通对照人群上升3～4倍[6]。临床上冠心病的发生可导致患者心肌梗塞、心室壁破裂、房颤或者室颤等发生风险的增加,增加患者的病死率,导致不良临床预后的发生[7]。对于冠心病的早期发现或者早期诊断具有重要的意义,可以有利于临床上早期进行抗凝、调脂等综合性治疗措施的实施。一项汇集了93例样本量的临床回顾性分析研究显示[8],冠状动脉CTA检查,虽然可以提高冠心病的诊断价值,但仍然存在一定的漏诊率,而通过对于心电图检查中相关指标的挖掘分析,可以为冠心病的协助诊断提供参考。

冠心病的发生发展过程中,冠状动脉的相对狭窄导致的心室壁组织的缺血性改变,可以影响到心室壁复极过程中的内外壁的差异,导致跨壁复极离散度的增加;同时冠心病导致的患者心肌细胞的自律性或者传导性的异常,可增加患者心室壁细胞复极过程中内外壁心肌细胞膜内外离子浓度差的改变,导致心室壁组织复极的不稳定性或者电传导的不均一性[9-10]。Tp-Te 为 T 波顶点至 T 波终点的时限,QTd 为最大的 QT 间期QTmax与最小 QT 间期QTmin之差,二者均可以反应区域心肌细胞跨膜动作电位复极延迟过程[11-12]。有研究探讨了Tp-Te及QTd在冠心病患者中的异常表达,认为高表达的Tp-Te及QTd与冠心病的病情具有密切的关系,但缺乏相关诊断学指标的分析[13]。

本研究发现,冠心病组患者的心电图检查中Tp-Te及QTd指标明显增加,高于正常对照人群,表明在冠心病患者的心脏电生理中存在明显的心室壁心肌细胞组织的复极过程的离散,冠心病相应血管狭窄可以导致心室壁细胞的缺血,影响到心肌细胞膜表面的电复位,从而增加了内外壁心肌细胞的离散程度。另外,冠心病患者多合并室性心律失常、室颤、房室传导阻滞等电生理异常,相关心律失常的发生可以导致患者心脏内壁心肌细胞的复极过程障碍,影响到心电图上T波末期复极过程。

Di Filippo等[14-15]回顾性分析92例冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的心电图指标,发现QTD可较普通对照人群上升12.5 t/ms,且QTD越高,患者不良心血管结局或者心脏电生理异常事件的发生率越高,这与本研究的结论存在一定的差异。对于冠状动脉血管狭窄程度的评估临床上主要依靠血管造影,而本研究通过心电图上Tp-Te及QTd指标的趋势性卡方检验分析可以发现,冠心病患者的冠状动脉越为狭窄,Tp-Te及QTd的表达越高,线性关系较为明显,提示临床上可以通过依据Tp-Te及QTd的变化情况,进而评估冠状动脉狭窄程度。从机制上考虑,Tp-Te及QTd与血管狭窄程度的正性相关关系可能与下列因素有关[16]:(1)冠心病患者的血管越为狭窄,心室壁内皮心肌细胞的缺血越为严重,复极过程T波下降越为迟缓,延迟越为明显,从而导致Tp-Te的上升。(2)冠状动脉越为狭窄,心肌细胞缺血导致的线粒体能量代偿功能越差,细胞膜上的ATP依赖的K离子或者钠离子的开放越慢,导致QTD的上升。以冠状动脉造影作为检查的评估金标准,可以发现Tp-Te及QTd对冠心病均具有着显著的诊断价值,二者诊断的灵敏度或者特异度均可达80%左右,但临床上不可单纯依据Tp-Te及QTd进行冠心病的诊断,实际工作中应结合患者的血管造影检查综合评估。

综上所述,Tp-Te及QTd在冠心病患者心电图检查中的相关值较高,且患者的冠状动脉血管越为狭窄,Tp-Te及QTd值越高,二者对于冠心病的早期诊断具有一定的参考价值。本研究也有一些局限性，如入选病例数偏少，数据可能存在一定的偏移；Tp-Te及QTd仅能作为冠心病无创辅助诊断指标，临床应用具有一定的局限性。