胡东东 楼巧珍 王巍 郝义伟 林小娟 李石岩

脑损伤是心搏骤停心肺复苏(cardiopulmonary resuscitation，CPR)后增加致残率和病死率的主要原因[1]，也是相当多CPR成功患者最终未能苏醒的重要原因。动物实验研究证实，自主循环恢复(Return of spontaneous circulation，ROSC)后尽快进行亚低温治疗可改善脑复苏的结果[2]。如何提高CPR的成功率并降低复苏后器官功能障碍的发生率，是每个急诊医师必须面对的临床问题，是临床研究的重点和难点，本研究在此背景下进行开展，应用早期冰盐水诱导亚低温对CPR后对患者临床疗效的影响，为提高心肺复苏后临床疗效提供科学方法，本研究采取随机对照方法，应用快速静脉注射冰0.9%氯化钠注射液(4℃)较传统体表降温措施(电子降温仪)和有创降温措施(如体外循环降温、血管内导管内降温、体腔灌洗降温等)取得良好临床效果，且操作简单，安全性高，现报道如下。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)心肺复苏ROSC后的昏迷患者。(2)同时具备:入院开始抢救时建立(外周或中心)静脉通道或骨髓腔通道的;已经建立气管插管等人工气道的;年龄18～80周。排除标准:(1)年龄<18岁患者。(2)因严重创伤导致的心搏骤停的患者。(3)合并妊娠者。(4)主动脉夹层患者。(5)肺栓塞患者。(6)药物中毒者。(7)直肠温度<34 ℃者。(8)发病前日常活动受限者。

收集从2015年3月至2018年4月因“心搏骤停”到南京市浦口医院急诊科就诊患者的临床资料,进行单中心前瞻性随机对照研究。其中男性33例,女性7例;年龄35～79岁,平均(56.2±9.8)岁。本研究经过南京市浦口医院伦理委员会审查并批准,整个过程均接受该委员会的监督。参加本研究的患者家属均签署知情同意书。

二、方法

(一)脱落与中止治疗标准

在研究过程中,对因各种原因(如死亡、转院等)无法继续进行研究者应终止治疗,同时尽可能在治疗中止时完成各预定的检查,由负责医师给予评价并记录下来。在进行临床研究时,入组后的患者如不能按方案规定的时间完成试验,或各种原因提前退出的患者即为观察脱落。中止治疗与脱落的患者,都应记录中止或脱落的日期、理由、处理过程等,且保留有负责医师的意见和签名。

(二)患者分组和目标患者数

入院时将患者按抽签法随机分为两组:研究组在常规CPR治疗基础上加用冰盐水诱导的亚低温治疗;对照组采取常规CPR治疗。

(三)治疗方法

记录两组患者在入院时的一般信息(年龄、性别、既往史)和临床信息[神志、心率、血压、呼吸、指脉氧氧饱和度等生命体征情况,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)评分以及基本用药等]。

1.常规复苏方法:两组患者都按照《2015AHA心肺复苏和心血管急救指南》要求[3],首先进行CAB抢救流程:(1)C(Circulation，循环)，即有效的胸外按压。(2)A(Airway，气道),即打开患者气道。(3)B(Breath，呼吸),即进行人工呼吸。同时开通静脉通道输注抢救药物(包括保护脑细胞、促进细胞复苏、提高机体应激能力等的药物),并进行体表降温等处理。

2.冰盐水诱导的亚低温治疗:研究组患者被确认ROSC后,在常规复苏方法的基础上立即经已建立的(外周或中心)静脉通道或骨髓腔通道,通过300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的加压袋,快速输注4℃ 0.9%氯化钠注射液(20 mL/kg)。输液后应用电脑降温治疗仪(珠海和佳医疗设备股份有限公司生产,HGT-200III型)进行全身降温,使中心体温(直肠温度)降到32℃～34℃,控制降温速度为0.5～1.0 ℃/h。以电脑降温毯和冬眠合剂(氯丙嗪50 mg+异丙嗪50 mg+0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500 mL,缓解静滴,1次/d)维持亚低温状态24～72 h。

亚低温治疗期间,电子肛温自动测温仪每15 min 记录1次患者的直肠温度。患者神志恢复清醒或治疗72 h后停止亚低温治疗,以0.25 ℃/h的速度逐渐恢复中心体温至36℃～37℃。

三、观察指标

(一)降温效果

测量并记录心搏骤停患者ROSC即刻和1 h时的直肠温度和亚低温状态达标(32℃～34℃)消耗的时间。

(二)脑复苏效果评估

采用GCS评分对患者复苏早期的脑复苏效果进行评估,即在ROSC后的4 h、24 h、48 h及72 h各进行1次GCS评分并记录。

(三)组织缺氧程度评估

监测两组患者ROSC后即刻和ROSC后4 h、24 h、48 h及72 h的动脉乳酸水平。

四、统计学分析

结 果

一、两组患者一般资料和降温效果比较

两组患者在年龄、性别上的差异无统计学意义(P>0.05),说明基线资料均衡,有可比性。研究组患者ROSC即刻的直肠温度与对照组的差异无统计学意义(P>0.05)。ROSC后1 h,研究组患者的直肠温度和亚低温状态达标时间均较低于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。

表1 两组心搏骤停CPR术后患者一般资料和ROSC后直肠温度的比较

二、两组GCS评分比较

两组患者在ROSC后的4 h、24 h GSC评分的差异无统计学意义(P>0.05),ROSC后48 h和72 h两组的GCS评分均较ROSC后4 h升高(P<0.05),且研究组高于对照组,差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

二、两组患者不同时间点的乳酸水平比较

两组患者在ROSC后即刻的动脉血乳酸水平差异无统计学意义(P>0.05),但ROSC后4 h、24 h、48 h的动脉血乳酸水平均较前有所下降,且同时间点的组间比较:研究组均低于对照组(P均<0.05)。两组患者在ROSC后72 h的动脉血乳酸水平也较ROSC后即刻时明显下降,但组间比较的差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组心搏骤停CPR术后患者ROSC后不同时间的GCS评分比较(分,

表3 两组心搏骤停CPR术后患者ROSC后不同时间点的动脉乳酸水平比较

讨 论

全球每年有数百万人发生心搏骤停,美国每年就有45万人次之多[4],而我国由于缺乏统一的登记注册研究,尚无相关数据。在院外心搏停跳患者中,由于院前急救意识不强、医师专业能力不足等原因而死亡的至少达90%以上[5-6]。如何提高CPR的成功率并降低复苏后器官功能障碍的发生率,是每个急诊医师面对的重要问题。2015年新修订的CPR指南[7]仍然强调早期识别和呼叫、早期CPR、早期除颤和有效的高级生命支持,同时突出了多学科联合的心搏骤停后处理,且强调优化血流动力学、神经和代谢功能是提高心搏骤停患者存活率的主要措施。

ROSC是CPR成功的主要标志,临床医师掌握ROSC后病理生理改变的具有极其重要的意义[8]。“心搏骤停后综合征(post-cardiac arrest syndrome,PCAS)”是由美国心脏学会提出来的概念,主要用于阐明ROSC后的病理生理及发生机制[3]。PCAS分为4个阶段:即心搏骤停后即刻阶段、早期阶段、中间阶段和恢复期阶段。其中即刻阶段为ROSC后的前20 min;早期阶段为ROSC后的20 min至6～12 h;中间阶段是ROSC后的6～72 h;ROSC后3 d以上则为是恢复期[7]。PCAS的处理是一次与时间的赛跑,主要内容分为监护和治疗。监护措施主要包括有普通的重症监护和更高级的血流动力学与脑功能监护;治疗措施主要包括维持正常的通气/氧合功能,维持电解质、水和酸碱平衡,脏器功能支持,控制血压和预防感染等[9]。而脑复苏一直是CPR术后治疗的关键点和难点:缺血缺氧性脑损伤是心搏骤停CPR后增加患者致残率和病死率的主要原因,相当多的CPR成功者最终也因不可逆的脑损伤而未能苏醒[1-2],超过50%的CPR生存者遗留不同程度的永久性脑功能损伤[10]。动物研究证实:ROSC后尽快进行亚低温治疗可改善脑复苏的结果[11-14]。Bernard等[15]也证实,在ROSC后尽早给予亚低温治疗可以最大限度改善心搏骤停患者的神经功能预后和生存率。

亚低温治疗的主要作用是通过减少脑的耗氧量来有效地抑制和减少兴奋性氨基酸的产生与释放,减轻其神经毒性的作用;抑制体内氧自由基和一氧化氮的产生,从而减轻氧自由基对脑组织的损伤;减少钙离子内流以减轻细胞内钙超载所致的细胞损伤;减少蛋白质的丢失,促进蛋白质合成。此外,亚低温状态还能增强脑缺血区域凋亡抑制基因—B淋巴细胞瘤-2(B-cell lymphoma-2,Bcl-2)的表达,并降低死亡基因P53的表达,从而减少神经元的凋亡,减轻缺血性脑损伤[16-18]。

目前临床上使用较多的降温技术包括体表降温和有创降温[2]。其中体表降温方法是非侵入性的,它包括简单的冰袋、冰毯、降温外套、降温盘、冰帽选择性头部降温和鼻咽蒸发制冷。但实行该方法多需要添置专业装置,故常因设备昂贵、操作复杂、耗时耗力、起效慢等缺点而被限制了在临床的应用。侵入性有创降温方法包括:体腔灌洗、体外循环冰冷液体和选择性脑制冷[8]。但也因诸多问题限制了其在急诊抢救中的应用[7]:如因需要建立股静脉、体腔等通道而存在操作耗时、难度大的缺点,胸腔灌洗时因心脏直接与冰水接触易引发室颤,体外循环需要配置昂贵的血液净化装置等。考虑急诊行CPR的过程中,往往会第一时间迅速建立有效的外周或中心静脉通道、骨髓腔通道,通过上述通道快速输入低温液体可以达到快速降温的效果。经0～4℃冰箱保存24 h以上的0.9%氯化钠注射液是极易获取的理想低温注射液,取出即可直接应用,既免去了高昂医疗设备的配备,又具有操作简便、快速、有效、安全等优点。Kim等[19]也证实,在复苏后的现场就开始给予4℃ 0.9%氯化钠注射液快速输注,能在到达医院前让患者获得有效的降温效果,且该不增加对患者血压、心率和肺水肿发生率的影响。

本项目在既往动物实验及临床研究的基础上,入选符合亚低温治疗的院外心搏骤停ROSC患者,在ROSC后即刻输注4℃ 0.9%氯化钠注射进行亚低温状态快速诱导,并联合体表降温和药物降温方式维持亚低温状态。对比结果显示，研究组在ROSC后1 h时直肠温度、温度达标时间均较对照组降低,说明使用冰盐水诱导亚低温状态的方法较常规物理降温更快,这可以为临床抢救心搏骤停患者赢得宝贵时间。两组患者的GCS评分在ROSC后48 h和72 h均较前升高,且研究组高于对照组,表明有效的复苏后支持治疗能够改善心搏骤停患者受损的脑功能,减轻其昏迷的程度,但早期联合冰盐水诱导和体表、药物降温维持的亚低温治疗方法更能有效地改善脑复苏的效果。此外,研究组患者在ROSC后4 h、24 h、48 h的动脉血乳酸水平呈逐渐下降趋势,且各时间点的水平均低于对照组,说明早期冰盐水诱导的亚低温治疗较常规治疗能更有效地改善患者全身器官、组织的血流灌注。

综上所述,体表、药物联合冰盐水诱导降温的亚低温治疗方法可用于优化PCAS的临床治疗案,改善经CPR术后ROSC患者的预后,值得临床上推广应用。