邵胜鹏 蔡万松 闻立平

良性前列腺增生（BPH）的发病率随男性的年龄增长而逐步升高，＞50岁患病率为30%［1］。随着老龄化的到来，我国前列腺增生的人数将越来越多。传统BPH手术的金标准是前列腺电切术（TURP）［2］，然而TURP术后有排尿困难、尿潴留、肾功能不全等并发症［3］及高达14.7%再手术率［4］无法满足患者的需求。改良手术方式减少手术并发症让患者有良好的生活质量越来越迫切。经尿道前列腺钬激光剜除术（HoLEP）作为一个新兴的手术方式有其良好的发展前景。与传统TURP相比，HoLEP的围手术期并发症发生率较低并且导尿管留置时间较短［5-6］。但术中止血困难，术后逆行射精及术后尿失禁等不足之处依旧限制HoLEP的普及。而保留部分尿道黏膜双源激光前列腺三分法剜除术作为一种改良HoLEP手术有望改善这些不足之处。

1 前列腺钬激光剜除术的优势及现状

HoLEP是一种利用钬激光精确切割功能来模拟开放性BPH摘除术的微创手术方式，该方法具体是沿前列腺外科包膜将增生腺体剜除后推入膀胱内，而后用组织粉碎器粉碎后吸出。

许多研究针对钬激光及传统TURP治疗BPH的疗效进行荟萃分析，结果指出：钬激光相较于传统TURP在治疗效果、输血率、导管留置时间和住院时间均有优势［7-8］。而Cornu JN等［9］进行的一项荟萃分析也指出相对于传统的单电级电切术（M-TURP），HoLEP的围手术期并发症及术后短期并发症发生率更低。同时钬激光手术也可以安全地用于接受抗凝治疗或有出血性疾病的患者并且对不同大小前列腺均有较好的疗效［5，10］。相较于传统的金标准TURP，HoLEP有多方面的优势，但收集2011～2015的ACS-NSQIP关于BPH手术的趋势数据［11］会发现每年进行的最常见的手术是TURP，而HoLEP仅有4%～5%。如今HoLEP的使用并不是很普及，主要是对设备成本、手术学习曲线、逆行射精率高和短暂性尿失禁的担忧［12］以及术中组织粉碎时可能损伤膀胱限制了泌尿科医生对HoLEP的采用。保留部分尿道黏膜双源激光剜除术作为一种改良HoLEP手术有望改善这些手术并发症。

2 双源激光的优势

传统HoLEP术中由钬激光同时担任切割和止血任务。在术中止血时，针对不同的出血量需要改变光纤与组织间的距离来达到止血的目的。因此，寻找激光光纤尖端和组织之间的合适距离在术中是至关重要的［13］，这对手术医生是一个较大的挑战。而相比于传统HoLEP，双源激光在钬激光的基础上加入了适宜术中止血的Nd：YAG。两种激光各有优势，在术中相互配合能很好地处理术中切割、止血问题。

钬激光（Ho：YAG）是通过氪闪烁光源来激活嵌在钇铝石榴石上的钬元素，进而产生脉冲式近红外线的激光。钬激光的波长为2140nm，接近于水对激光的吸收峰值。并且由于激光在媒介的吸收系数和穿透深度负相关，其具体表现形式由激光的波长决定［14］，即钬激光只被组织中的水吸收。组织吸收了钬激光后，完成了光能转化为热能的过程，随着热能积累到一定程度，组织中的水开始气化，进而产生爆破切割效果。由于钬激光在组织中的穿透深度只有0.40mm，周围组织吸收到部分光能，产生足以使蛋白质变性的热能，形成凝固层，可达到止血的效果且不易损伤手术野深部的组织。

而Nd：YAG［15］的波长决定了其能量可以被组织内的血红蛋白选择性地吸收，穿透的深度约200～400μm，对直径＞0.5mm的血管仍有很好的止血效果［16］并且对深部组织的影响更小［17］。BPH患者的尿道括约肌复合体被增生的尿道周围腺体和移行带压缩成外科包膜［18］，在HoLEP手术过程中容易被激光损伤。然而由于前列腺增生腺体的血供较外科包膜的明显丰富这一解剖学特点，使用Nd：YAG在分离外科包膜止血时不仅可以显著降低穿孔的概率，更加有利于减少由于前列腺括约肌与尿道横纹括约肌损伤引起的术后尿失禁问题［19］。

3 改良HoLEP手术的优势

目前HoLEP的手术方式主要包括三叶法、双叶法和整叶法。三叶法即在精阜近端横断前列腺中叶并以此切割线作为标记线，再分别在膀胱颈5、7点位置沿分叶沟切至标记线位置。自下而上剥离中叶，深至外科包膜。而后分别剜除前列腺两侧叶。“双叶法”即于5点或7点位置取单膀胱颈切口，切除一个侧叶后一起切除中叶和另一个侧叶。单叶法则是在腺瘤上作一切口，而后整叶剜除，切口呈马蹄形［20］。而改良HoLEP手术方式主要表现在对部分黏膜的保护上，具体步骤如下：（1）分离中叶：首先在距离精阜近端0.5～1cm处横断前列腺中叶并以此切割线作为标记线，深度至包膜层（表面光滑，局部可见条索状血管），再分别在膀胱颈5、7点位置沿分叶沟切至标记线位置，而后于标记线位置向上沿着包膜层分离前列腺中叶至膀胱颈口肌性组织处，并将中叶前列腺组织推入膀胱中。（2）分离两侧叶：于精阜右侧前列腺尖部7点位置沿包膜水平顺时针分离右侧叶至11点位置，暴露11点至1点的外括约肌、尿道黏膜及腺体组织，在尽可能保留尿道黏膜组织的情况下分离前列腺右侧叶至膀胱颈口肌性组织处；于精阜左侧前列腺尖部5点位置沿包膜水平逆时针分离左侧叶至1点位置后以相同的方法剜除左侧叶并将两侧叶组织推入膀胱内。（3）组织粉碎：将膀胱中的3叶前列腺组织以组织粉碎器粉碎后吸出。

3.1 保留部分尿道黏膜的优势 男性后尿道的控尿结构由黏膜下层、假复层柱状上皮、尿道括约肌复合体、会阴中心腱及耻骨尿道肌组成［21］。其中尿道括约肌复合体是控尿的主要结构，主要由尿道平滑括约肌和尿道横纹括约肌组成，分别在休息和应激状态下控尿［22］。一般前列腺钬激光剜除术在术中并不强调尿道黏膜的保护，术中可能由于器械护套或手术操作误伤尿道括约肌复合体导致术后尿失禁的概率显著提高。患者可能需要数月的康复训练才能恢复对排尿的控制，更有甚者出现终身尿失禁。有研究将2015～2017年间通过HoLEP手术的111例前列腺增生患者纳入研究［23］，结果发现术后1个月64例（42.7%）患者出现尿失禁，其中55例（86.1%）出现纯粹的压力性尿失禁。18例（32.7%）在手术后6个月仍然失禁。而改良手术方式保留了膀胱颈部尿道黏膜、尖部尿道黏膜（即11点至1点的尿道黏膜）、精阜及其周围部分黏膜。由于膀胱颈至精阜包括精阜是由前列腺前括约肌和尿道横纹括约肌组成［24］，手术过程中保留精阜及周围黏膜对避免术后尿失禁有重要意义。而保留膀胱颈部的尿道黏膜即保留了膀胱颈部环形肌性组织和尿道黏膜，保留尖部尿道黏膜则有助于术后残留黏膜形成屋檐状，进而增加尿道关闭面积，这些肌肉，黏膜的保留明显降低了术后尿失禁的风险。新近的研究表明无论是等离子剜除术还是电切术，保留部分尿道黏膜的改良手术方式均能显著降低术后尿失禁的发生概率［25-26］，然而改良HoLEP相较于传统HoLEP在术后尿失禁改善方面的相关研究有限。此外，有研究表明逆行射精主要与术中膀胱颈部的损伤与精阜近端前列腺组织的收缩功能受损有关［27-28］，有研究表明术中保留精阜近端＞1cm范围内的组织和黏膜有助于改善HoLEP术后逆行射精［29］。

3.2 三分法的优势 三分法”相比“二分法”和整叶法手术过程中解剖清晰，更利于解剖平面的分辨，避免手术过程中误伤外科包膜。虽然有研究表明“整叶法”相比传统“三分法”总手术时间短［30］，但这是建立在术者为经验丰富的外科医生的基础上。“二分法”及“整叶法”对术者的要求较高，而相对简单的“三分法”方式可能更加适合初学者。此外，“三分法”方式优先切除中叶，后分别切除双侧叶，如术中患者表现出无法耐受，可于中叶切除后即终止手术，一定程度上在改善下尿路症状（LUTS）的同时兼顾了手术的安全性。

4 小结与展望

从上世纪90年代初Ho：YAG首次被用于BPH手术以来，HoLEP正在被越来越多的泌尿外科医生所接受。针对HoLEP的一些不足之处也做了许多改进使得该技术越来越成熟。保留部分尿道黏膜双源激光前列腺三分法剜除术在继承了传统钬激光剜除术的优点之外还在术后尿失禁，术后逆行射精等主要不足之处做了改进。但具体的疗效及患者满意度仍需大数据临床研究支撑。同时钬激光的一些其他改进方式也在积极研究中，例如术中经直肠超声［31］及术前横断面成像［32］的运用。HoLEP作为一种高效，安全的治疗方法值得推广应用并且不断改良以适应患者的需求。