杨金校 李建华 王钧钧 占鹏程 叶福增 赵永久

传统经皮肾镜术（PCNL）是目前治疗上尿路结石的主要治疗方法，具有结石清除率高的优势，但也易出现出血、脏器损伤等并发症，创伤较大。超微经皮肾镜取石术（SMP）相对于传统的PCNL，SMP具有创伤小、出血少和并发症低等优点［1］。2017年6月至2019年2月本院采用B超引导下SMP治疗直径＜2.5cm肾结石、输尿管上段结石等上尿路结石38例，临床疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男21例，女17例；年龄31～72岁，平均（47.6±5.4）岁；肾盂结石5例，肾中盏结石5例，肾下盏结石16例，输尿管上段结石10例，肾结石合并输尿管上段结石2例；单发结石32例，多发结石6例；术前行体外冲击波治疗（ESWL）失败19例，行输尿管软镜（RIRS）失败9例；经中盏穿刺22例，经下盏穿刺16例。结石大小14～25mm，平均（19.7±1.4）mm；结石 CT值 625～1450Hu，平均（1004±115.4）Hu；中度肾积水13例，轻度肾积水21例，无肾积水4例。尿常规白细胞异常17例，尿培养阳性3例，尿常规及培养正常18例。合并糖尿病5例，高血压8例，肾功能不全3例。所有患者术前均常规行尿常规、中段尿培养、B超、KUB、CT等检查，评估结石位置、负荷、CT值等。尿白细胞异常者予以足量抗生素3～5d，待尿常规正常后行手术治疗；尿培养阳性者根据药敏结果给予敏感抗生素治疗1～2周，待结果转阴后再行手术治疗；未合并尿路感染者术前30min预防性使用广谱抗生素。糖尿病及高血压患者术前均控制血糖及血压。合并肾功能不全者，术前予以口服“肾衰宁”等药物护肾治疗。

1.2 治疗方法 全身麻醉下先行截石位，输尿管镜下向患侧留置F5输尿管导管，留置F18三腔导尿管，将输尿管导管与导尿管用丝线绑扎固定。再采用俯卧位，B超实时定位下穿刺目标肾盏，可通过输尿管导管内注入生理盐水增加患肾积水程度利于穿刺，穿刺成功后留置导丝，沿导丝依次用F10～F14筋膜扩张器扩张通道至F14，沿导丝置入F14 SMP金属鞘，建立经皮肾取石通道。经工作通道置入F7超微肾镜，观察集合系统结构并寻找结石，采用200～365μm钬激光碎石，碎石功率为12～16W，将结石击碎至＜3mm碎片，碎石屑通过接负压吸引器的金属“卜”形鞘吸引至碎石收集瓶，术者可以通过闭合“卜”形鞘的短臂调压孔增加负压，加快碎石屑的排出。术中常规顺行留置F6双J管，不留置肾造瘘管。

1.3 观察指标 观察患者手术时间、血红蛋白下降程度、住院天数、手术并发症、术后第1天及1个月结石清除率（结石清除标准为结石直径＜4.0mm［2］）。

2 结果

38例均经单通道并一期行超微经皮肾镜取石术。手术时间20～65min，平均（33.8±11.3）min；术后住院天数3～9d，平均（4.4±0.7）d；血红蛋白下降5～26g/L，平均（10.9±3.4）g/L。2例术后出现发热，1例出现肾周血肿合并发热，均予以抗炎对症治疗后治愈，3例患者均为糖尿病患者。其余患者无严重出血、尿外渗、血气胸、脏器损伤等并发症发生，无输血病例。术后第1天评估结石清除率为89.5%（34/38），术后1个月评估有2例残石排出，结石清除率为94.7%（36/38）。所有患者术中均未留置肾造瘘管，无切口感染，术后4周拔除双J管。

3 讨论

对于一些ESWL及输尿管软镜失败的上尿路结石，由于肾脏为富血管器官，如果应用传统PCNL虽能提高结石清除率，但也明显增加了出血风险［3］。超微通道经皮肾镜取石术是在传统经皮肾镜基础上改良而来的手术方式，其取石通道更小，通常为F10～F14。第一代SMP器械包括外径F7、工作通道为F3.3的超细肾镜以及带吸引功能的F10～F12 peel-away工作鞘，目前应用的第三代SMP器械设计将peel-away鞘改为F12～F14金属鞘，避免了peel-away鞘容易受挤压变形及影响肾盂内灌注液的回流等不利情况。作者应用第三代SMP治疗直径＜2.5cm肾结石、输尿管上段结石等上尿路结石38例，手术时间20～65min，平均（33.8±11.3）min；术后住院天数 3～9d，平均（4.4±0.7）d；血红蛋白下降5～26g/L，平均（10.9±3.4）g/L。手术时间和出血量均少于同期进行的传统PCNL，住院时间缩短。有研究显示，经皮肾镜治疗结石术后全身炎症反应综合征的发生率为8.6%～11.4%，部分患者进展为尿源性脓毒血症，肾盂内压过大、累积时间及手术过长均可显著增加术后发热和尿源性脓毒血症的发生率［4］。本组中2例术后出现发热，1例出现肾周血肿合并发热，均为糖尿病患者，且手术时间均＞50min，术后予以抗炎对症治疗后治愈，未进一步出现尿源性脓毒血症。考虑发热可能与患者糖尿病史、手术时间较长有关，所以对于糖尿病患者术前需严格控制血糖，同时对于术前尿常规、尿培养阳性患者必须给予足够的敏感抗生素治疗，待尿常规、尿培养正常后再手术，控制手术时间。结石清除率是评估手术有效性的重要指标，输尿管软镜治疗肾下盏结石由于肾下盏漏斗部-肾盂夹角影响碎石效果，夹角越小，结石清除率越低。作者应用SMP治疗16例肾下盏结石，均一次性清石。孙红红等［5］应用SMP技术治疗38例肾结石患者，即时结石清除率达94.7%。本组术后第1天评估结石清除率为89.5%，术后1个月评估结石清除率为94.7%，与文献报道相似。

通过本研究，作者总结SMP治疗上尿路结石的几点体会：（1）传统经皮肾镜通道较大，出血是其常见的并发症，术中出血原因大多为假性动脉瘤、动静脉瘘、肾血管损伤、肾实质撕裂等。而SMP通道较小，损伤肾实质及肾血管的可能性变小，术中在B超引导下穿刺必须精准，扩张时采用旋转式前行，宁浅勿深，摆镜幅度不宜过大，均可减少术中出血。（2）由于术中有负压吸引器的持续作用，肾盂内压力明显减低，减少了术后发热及尿源性脓毒血症的发生率。同时要灵活按压金属“卜”形鞘的短臂调压孔，随时调整肾盂灌注液回流速度，既减少肾盂压力，又能保证手术视野。在负压吸引器的作用下，碎石屑可快速从吸引鞘吸至收集瓶，减少了取石钳的使用，加快了取石速度，缩短了手术时间。（3）在碎石过程中，如果碎石屑位于肾盏角落不易吸出时，可通过输尿管导管注水造成涡流，改变碎石位置利于碎石吸出。（4）术中尽可能从结石边缘开始进行蚕食样碎石，避免将结石中间击碎成碎块后再进行二次碎石，导致碎块结石漂移，影响碎石速度。（5）SMP术后不留置肾造瘘管，患者术后疼痛减少，住院时间缩短，恢复快。国内有学者报道术后不留置肾造瘘管和双J管，做到“完全无管化”［6］。考虑血凝块、碎石屑残留可能导致的输尿管梗阻，故仍常规留置双J管，今后随着技术的提高、经验的积累，可以逐步做到“完全无管化”。（6）SMP作为PCNL及RIRS治疗的补充，不适合大负荷的复杂结石和鹿角状结石，手术时间过长，容易引起感染、肾周血肿、结石残留等更多的并发症，影响疗效，故术前须严格掌握适应证。