（北京中衡司法鉴定所，北京 100020）

1 案 例

1.1 简要案情

刘某，女，60岁，某年11月5日因“摔伤后左手腕肿痛、不敢活动2 h”入住某医院，当日急诊行内固定手术，术后次日突发肺栓塞，急行溶栓治疗，后发生脑出血、脑疝、脑梗死，行颅内血肿引流术后并发颅内感染，给予抗感染等治疗，仍呈持续昏迷状态。

刘某家属认为医方在实施诊疗过程中存在过错，与患者的损害后果之间存在直接因果关系，诉至法院。法院委托就“医方对患者的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与其发生肺栓塞、脑出血、脑梗死等不良后果之间是否存在因果关系及原因力大小”进行鉴定。

1.2 病史摘要

刘某，女，60岁，某年11月5日因“摔伤后左手腕肿痛、不敢活动2 h”就诊。急诊X线片检查示“左桡骨远端骨折，掌倾角为负”，遂收住院。否认既往高血压史、冠心病史、糖尿病史、脑血管病史等。初步诊断为桡骨远端骨折，老年性骨质疏松。完善相关术前准备，入院后7h急诊于臂丛麻醉下行左桡骨远端骨折切开复位内固定术。

11月6日09 ：25刘某上厕所时突然出现呼吸困难、面色青紫、表情痛苦，立即给予心电监护、吸氧，血压9.1/5.5 kPa（68/41 mmHg），血氧饱和度在70%～80%，怀疑肺栓塞，急查血氧饱和度90%（正常参考值95%～100%），酸碱度7.15（正常参考值7.35～7.45），二氧化碳分压8.0 kPa（60 mmHg）[正常参考值4.7～6.0kPa（35～45mmHg）]，氧分压1.7kPa（13mmHg）[正常参考值 11.1～14.4 kPa（83～108 mmHg）]，钾离子浓度2.9mmol/L（正常参考值3.5～5.5mmol/L），碳酸氢根浓度20.9mmol/L（正常参考值22～27mmol/L），考虑肺栓塞。09：37急请麻醉科行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，血氧饱和度正常；09：39予多巴胺持续泵入，依托咪酯、羟乙基淀粉氯化钠注射液（万汶）静脉输液，同时给予胸外按压，多巴胺20mg、肾上腺素1mg静脉推注，低分子肝素钙1mL皮下注射。09：50急查D-二聚体2.84mg/L（正常参考值＜0.2mg/L），纤维蛋白原降解产物23.91mg/L（正常参考值1～5mg/L），予碳酸氢钠125mL静脉滴注。向患者家属交代患者肺栓塞可能性大，此时应行溶栓治疗，患者家属签字同意，立即给予溶栓治疗，给予阿托品、肾上腺素、泮托拉唑钠（泮立苏）。10：38血压13.3/8.0kPa（100/60mmHg），脉搏135次/min，血氧饱和度100%，对外界刺激有反应。

11月7日00 ：10患者神志不清，呼之不应，查体不合作，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，右侧对光反射微弱，压眶无皱眉，血压16.4/10.8 kPa（123/81mmHg），左侧巴宾斯基征阳性。考虑脑出血、脑疝可能，急查头颅CT检查，请神经科会诊。11月7日01：20头颅CT显示左侧颞枕叶大片低密度病灶，并可见高密度病灶，中线结构向右侧移位明显。神经科会诊后考虑为脑出血、脑疝、脑梗死，继续维持生命体征、脱水降颅压、动态控制促凝和抗凝、维持水电解质平衡等。11月8日积极救治脑出血。11月9日复查凝血趋于正常，在局麻下行床旁脑内血肿立体定位穿刺引流术。11月15日拔除颅内引流管。11月18日行腰椎穿刺，脑脊液结果提示颅内感染，予抗感染治疗、间断予万古霉素鞘内注射。11月18日在局麻下行腰大池置管引流术。12月1日复查CT颅内血肿基本吸收、无明显水肿，但患者仍呈昏迷状态。

12月2日患者经抗感染、腰大池引流后见脑脊液颜色转清，拔除腰大池引流管，行床旁腰椎穿刺见淡黄色脑脊液引出，压力不高，遵神经外科意见停用甘露醇，暂避免应用抗凝治疗。

诊断：心脏停搏复苏成功，大面积肺栓塞，休克，脑出血，脑梗死，多器官功能衰竭，颅内感染，肺部感染，深昏迷，Ⅰ型呼吸衰竭，桡骨远端骨折，凝血功能障碍等。

出院情况：患者处于昏迷状态。

1.3 鉴定意见

经治医院在对刘某的诊疗过程中不存在过错，与刘某肺栓塞、脑出血、脑梗死、脑疝、昏迷状态等不良后果之间无因果关系。

2 讨 论

2.1 对医疗过错的分析

本例患者因“摔伤后左手腕肿痛、不敢活动2 h”就诊，经X线片检查，诊断为左桡骨远端骨折、老年性骨质疏松，收住骨科进一步治疗。医方完善术前相关检查，向家属告知病情、诊疗方法及相关风险，家属同意手术并签字；医方于入院后7h对刘某行左桡骨远端骨折切开复位内固定术，手术过程顺利。刘某原发损伤诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证。11月6日09：25，刘某如厕时，突然出现呼吸困难、面色青紫、表情痛苦，医方立即给予心电监护、吸氧，血压9.1/5.5kPa（68/41mmHg），血氧饱和度在70%～80%，考虑发生肺栓塞，行气管插管，血氧饱和度回升到正常。综合各项检查结果，认为肺栓塞可能性大，征得家属同意，予以溶栓治疗，经抢救后转入重症监护室。11月7日00：10，刘某出现神志不清，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射消失，急查头颅CT后诊断脑出血、脑疝、脑梗死。鉴于同时存在脑出血及脑梗死，医方采取脱水降颅压、动态控制促凝和抗凝、监测生命体征、维持水电解质平衡等治疗。11月9日复查凝血趋于正常，遂行脑内血肿立体定位穿刺引流术，血肿明显吸收。拔除颅内引流管后患者出现颅内感染，予以抗感染治疗及腰大池穿刺引流、间断万古霉素鞘内注射等，感染得到控制。12月1日复查CT颅内血肿基本吸收、无明显水肿，但刘某仍呈昏迷状态。医方手术操作无误，出现严重并发症时抢救及时，措施得力，并充分进行了告知，医方不存在过错。

2.2 对因果关系的分析

急性肺栓塞是指各种内源性或外源性栓子阻塞肺动脉，引起急性肺循环障碍的临床和病理生理综合征，血栓是最常见的肺栓子[1]。高危肺栓塞未经及时治疗死亡率高达25%～30%，由于骨科围手术期肺栓塞血流动力学不稳定，溶栓是重要而有效的措施，但溶栓治疗可能增加出血的风险[1]。

本例患者左桡骨骨折移位明显，具有手术适应证，术前医方履行了相应的告知义务。骨科手术患者涉及创伤、应激、制动、卧床等多种因素，易发生深静脉血栓形成（其中尤以下肢多见，上肢少见），甚至肺栓塞。溶栓治疗是挽救患者生命的重要而有效的措施。本例患者有溶栓治疗指征，医方在溶栓治疗前履行了相应告知义务，溶栓剂量、过程合理。溶栓治疗过程中发生颅内出血，属于溶栓并发症。颅内血肿引流术后并发颅内感染，给予抗感染，患者多次出现并发症，而且同时并发肺栓塞、脑出血、脑梗死，治疗上存在相互矛盾，病情复杂，医方诊断及处理及时、合理，诊疗行为无过错，与患者损害后果之间不存在因果关系。

并发症具有可预见性、产生的不确定性及相对可避免性。当发生并发症时需审查医方是否尽到风险预见义务、风险告知义务、风险避免义务以及医疗救治义务[2]。笔者认为患者桡骨骨折术后并发肺栓塞，溶栓后再次并发脑出血、脑疝、脑梗死，颅内血肿引流拔管后出现颅内感染，上述并发症是难以完全避免的，术前医方对相关风险进行了充分告知，术中遵守了操作规范，发生并发症后及时救治，最大程度地减少了损害后果。故该医院在诊疗过程中发生并发症后尽到了应尽的义务，不应承担责任。