黄巧云 杨妮 郑莉莉 陈秀

（福建医科大学附属闽东医院妇科 福安355000）

宫腔粘连是由多种原因导致子宫内膜肌层损伤，造成宫颈管、宫腔相互粘连，患者多以月经异常、反复流产及不孕等表现为主，对患者身心健康、生活质量影响较大[1～2]。宫腔粘连分离术为宫腔粘连治疗的首选术式，利于对粘连部位、程度进行准确判断，临床应用效果确切。但由于术后受损子宫内膜修复时间较长，仍可能出现复发现象[3]。雌激素戊酸雌二醇在术后预防再次粘连使用较为广泛，但目前临床上针对雌激素使用剂量尚未形成统一标准[4～5]。本研究旨在观察高剂量戊酸雌二醇在宫腔粘连分离术后患者中的应用效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月～2019年1月于我院治疗的宫腔粘连患者82例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各41例。观察组年龄20～39岁，平均年龄（29.05±2.13）岁；病程2～15 个月，平均病程（8.86±2.17）个月；孕次1～4 次，平均孕次（2.14±0.38）次；宫腔粘连中度31例，重度10例。对照组年龄20～41 岁，平均年龄（28.97±2.15）岁；病程3～15 个月，平均病程（8.91±2.14）个月；孕次1～4次，平均孕次（2.11±0.40）次；宫腔粘连中度29例，重度12例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：有闭经或者月经量减少，经宫腔镜检查或阴道彩超检查提示宫腔粘连者；近3 个月内未接受同类激素治疗者；患者及其家属知晓研究，并签署知情同意书者；可耐受宫腔粘连分离术、戊酸雌二醇治疗者。（2）排除标准：合并内分泌疾病者；肝、肾功能异常者；存在生殖系统先天性缺陷者；合并子宫曲度过大或宫颈瘢痕者。

1.3 治疗方法 两组均于月经干净后3～7 d 接受宫腔粘连分离术，术前12 h 将米索前列醇（国药准字H20094136）200 μg 置于阴道后穹隆以软化宫颈。实施全身麻醉，患者取膀胱截石位，将宫颈口通过宫颈扩张器扩张至7 号扩宫棒，将宫腔检查镜置入宫腔，对宫颈管及宫腔大小、形态进行观察。宫腔轻度粘连可实施钝性分离，微型剪剪开粘连或继续扩张宫颈至10 号扩宫棒，实施电切分离，中重度粘连可在超声监护下实施操作。中央性粘连一般以针状电极依次划开，至两侧输卵管开口水平，周围性粘连以针状电极沿两侧输卵管开口向下划开，再以环状电极修复宫腔。术后将FOLY 氏导尿管（16 号）置入宫腔，球囊内注入生理盐水4 ml，放置7 d 后取出，并实施常规抗感染治疗3 d。手术当天对照组给予低剂量戊酸雌二醇（国药准字J20171038）治疗，1 mg/次，3 次/d，口服。观察组接受高剂量戊酸雌二醇治疗，2 mg/次，3 次/d，口服。两组均用3 周，且术后12 d 起均接受地屈孕酮（注册证号H20170221）口服治疗，10 mg/次，2 次/d。期间间隔8 d 开始下一周期治疗，两组均治疗3 个周期。

1.4 观察指标 （1）两组宫腔形态恢复效果比较，治疗3 个周期后行宫腔镜检查，宫颈形态正常，可见输卵管开口、双侧子宫角为治愈；宫颈形态基本恢复，宫腔增大明显为有效；宫腔再次粘连或宫腔狭窄为无效。有效+治愈=总有效。（2）两组月经恢复时间、子宫恢复情况比较，通过B 超测定子宫内膜厚度、子宫体积。（3）两组宫腔粘连情况比较，采用美国生育协会（American Fertility Society,AFS）宫腔粘连评分评估宫腔粘连类型、范围及月经情况。宫腔粘连范围：粘连累及面积＜1/3 为1 分；粘连累及面积1/3～2/3 为2 分；粘连累及面积＞2/3 为3 分。月经情况：月经正常为0 分；月经稀少为2 分；闭经为4 分。宫腔粘连类型：依据粘连病理分型，膜性粘连为1 分；膜性、肌性及结缔组织粘连为2 分；肌性、结缔组织粘连为4 分。依据总评分分为轻度（1～4 分）、中度（5～8 分）、重度（9～11 分）粘连。（4）两组不良反应、妊娠情况比较。记录两组治疗期间胃肠道反应、阴道不规则流血、经前期乳房胀痛发生情况。治疗后随访12 个月，统计两组成功受孕率。

1.5 统计学处理 数据采用SPSS22.0 统计学软件分析处理。计数资料以率表示，用χ2检验；计量资料以（±s）表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组宫腔形态恢复效果比较 观察组宫腔形态恢复总有效为92.68%，高于对照组的75.61%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组子宫恢复情况、宫腔粘连评分及月经恢复时间比较 治疗前，两组子宫体积、子宫内膜厚度、AFS 宫腔粘连评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，两组子宫体积、子宫内膜厚度均高于治疗前，AFS 宫腔粘连评分低于治疗前，且观察组改善幅度均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组月经恢复时间较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组子宫恢复情况、宫腔粘连评分及月经恢复时间比较（±s）

表2 两组子宫恢复情况、宫腔粘连评分及月经恢复时间比较（±s）

注：与同组治疗前相比，*>P＜0.05。

月经恢复时间（d）治疗前时间 组别 n 子宫体积（ml）子宫内膜厚度（mm）AFS宫腔粘连评分（分）对照组观察组4141 tP----治疗后 对照组观察组4141 tP 26.85±4.7926.81±4.830.0380.97035.61±6.27*>40.89±6.75*>3.6700.0004.25±0.644.28±0.620.2160.8306.87±0.95*>7.58±1.08*>3.1610.0027.52±1.347.48±1.310.1370.8924.36±1.14*>1.97±0.72*>11.3500.00038.96±4.5726.18±3.6414.0060.000

2.3 两组不良反应发生情况及妊娠情况比较 治疗后随访12 个月，观察组成功受孕率为56.10%，高于对照组的34.15%，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组不良反应发生情况及妊娠情况比较[例（%）]

3 讨论

宫腔内创伤性操作为诱发宫腔粘连的重要原因，主要包括产后清宫、反复人工流产及诊断性刮宫等[6]。宫腔粘连分离术在宫腔粘连治疗使用较为广泛，利于分离或切开宫腔粘连部位，但术后再粘连发生率较高，尤其中、重度粘连患者再次粘连风险更高，极易影响患者术后恢复及预后。因此，宫腔粘连分离术后辅以药物治疗以控制复发显得尤为重要[7]。

目前，术后辅以雌激素治疗在临床中较为常见。戊酸雌二醇为外源性雌激素，可结合雌激素受体，促使细胞有丝分裂形成，合成蛋白质，促进子宫内膜再生、修复，但戊酸雌二醇作为宫腔粘连分离术后辅助用药，应用具体剂量对治疗效果的影响仍存在争议[8]。叶凤如等[9]研究指出，宫腔留置节育器、低剂量雌激素联合治疗将降低宫腔粘连分离术后再粘连发生率，缩短月经恢复时间，加快患者术后恢复。张莹珺等[10]研究指出，中重度宫腔粘连术后接受高剂量戊酸雌二醇治疗有助于促进月经来潮，改善患者子宫内膜厚度，恢复宫腔形态。本研究结果显示，观察组月经恢复时间较对照组短，成功受孕率、宫腔形态恢复总有效率较对照组高，且观察组治疗后子宫体积、子宫内膜厚度优于对照组，AFS 宫腔粘连评分较对照组低（P＜0.05），两组不良反应发生率比较无显著性差异（P＞0.05）。由此可见，高剂量戊酸雌二醇用于宫腔粘连分离术后有利于提升对宫腔粘连的控制效果，减轻粘连程度，促进宫腔形态恢复及子宫内膜增长，加快月经恢复，改善妊娠结局，且未增加药物副作用，临床应用安全、有效。分析原因可能为，对轻度粘连患者而言，采取低剂量口服治疗即可良好修复子宫内膜，但对子宫内膜基底层损伤范围广者采取低剂量雌激素治疗往往难以有效修复子宫内膜，需接受高剂量雌激素治疗以促进子宫内膜增殖，修复创面，促进新生内膜生长，降低再粘连风险[11]。

综上所述，宫腔粘连分离术后患者接受高剂量戊酸雌二醇治疗有助于预防再粘连的发生，加快月经、宫腔形态及子宫内膜恢复，提升成功受孕率，药物使用安全性较高。