卢谦 叶少武 陆兆华 赖俊龙 许北柱 杨宗旺 黄河

[摘要] 目的 探討血栓弹力图在急性冠脉综合征中的诊断价值。 方法 将2017年11月～2019年12月于本院就诊的50例急性冠脉综合征患者纳为研究对象，所有患者均行抗血小板治疗与经皮冠状动脉介入术，治疗后行实验室检测及血栓弹力图检测，依据冠状动脉造影检查结果分为血栓组（n=22）与无血栓组（n=28）。比较两组实验室相关指标及血栓弹力图指标，分析筛选出导致血栓病变的危险因素。 结果 血栓组既往冠心病史患者比例高于无血栓组（P<0.05）。实验室检查结果及血栓弹力图检测结果显示，两组间三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体、MA值、G值比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。经Logistic回归分析显示，既往冠心病史、三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇下降、D-二聚体下降、MA值与G值的升高均是导致血栓弹力图在急性冠脉综合征患者形成血栓的危险因素（P<0.05或P<0.01）。 结论 血栓弹力图在急性冠脉综合征的诊断中可较好地反映患者血液高凝状态，MA值与G值的升高可成为评估患者血栓负荷的有效指标。

[关键词] 血栓弹力图;急性冠脉综合征;凝血功能;血栓;危险因素

[中图分类号] R541.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）28-0113-04

The clinical application of thrombelastogram to acute coronary syndrome

LU Qian   YE Shaowu    LU Zhaohua   LAI Junlong    XU Beizhu   YANG Zongwang   HUANG He

Department of Cardiology，the People's Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543000，China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of thrombelastogram for acute coronary syndrome（ACS）. Methods From November 2017 to December 2019，50 patients with ACS in our hospital were selected as the subjects of research. All the patients were treated with antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention（PCI）. After treatment， laboratory examination and thrombelastogram detection were conducted. The patients were divided into the thrombotic group（n=22） and the non-thrombotic group（n=28） according to the results of coronary arteriography. The laboratory related indexes and thrombelastogram indexes of the two groups were compared， and the risk factors leading to thrombosis were analyzed and screened out. Results The proportion of patients with previous history of coronary heart disease（CHD） in the thrombotic group was higher than that in the non-thrombotic group（P<0.05）. The results of laboratory examination and thrombelastogram detection showed that there were significant differences between the two groups in triglyceride（TG）， high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C）， D-Dimer concentration， MA value， and G value （P<0.05 or P<0.01）. Logistic regression analysis showed that previous history of CHD，the increase of TG，the decrease of HDL-C， the decrease of D-Dimer concentration， and the increase of MA value and G value were all the risk factors leading to thrombus in the patients with ACS detected by thrombelastogram（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion In the diagnosis of ACS， thrombelastogram can better reflect the high blood coagulation state，and the increase of intensity value of blood platelet and G value can become effective indicators to evaluate thrombus burden in patients.

[Key words] Thrombelastogram; Acute coronary syndrome; Coagulation function; Thrombus; Risk factor

急性冠状动脉综合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一种心肌缺血综合征，其发病机制主要与冠状动脉粥样硬化斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及栓塞等有关，可分为稳定性心绞痛、非ST段/ST段抬高型心肌梗死[1-2]。血栓的形成在ACS的发病中发挥重要作用，其主要形成过程为在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块松动或破裂后暴露于血流中，激活血小板后使其黏附聚集，最后形成血栓[3]。凝血功能异常导致的血液高凝在ACS的发病中较为普遍，因此及早对ACS患者凝血状态进行检测对预防诊断疾病有着重要意义。血栓弹力图以图像的方法从血小板聚集、纤溶、凝血等方面动态监测凝血全过程，在肝脏移植、心脏搭桥等围术期中应用愈加广泛，近年来开始应用于心血管病患者的凝血功能监测中[4]，本研究旨在探讨血栓弹力图在ACS诊断中的应用及其临床价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

将2017年11月～2019年12月于本院就诊的50例ACS患者纳为研究对象。依据冠状动脉造影检查结果分为血栓组（n=22）与无血栓组（n=28）。纳入标准：符合ACS诊断标准[5]，伴有缺血性胸痛症状，且胸痛时间超过30 min;有2个及以上ST段抬高或降低>0.5 mV或存在T波倒置;心肌酶肌酸激酶同工酶及肌钙蛋白水平明显升高。排除标准：伴有多脏器循环衰竭者;合并恶性肿瘤疾病、血液系统疾病或有严重出血倾向者;入组前使用胺碘酮、华法林等抗凝药物者;严重肝肾功能不全者。我院医学伦理委员会审核通过本研究。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法  所有ACS患者均行经皮冠状动脉介入术（Percutaneous coronary intervention，PCI），术前给予300 mg阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20171021，规格：100 mg）、600 mg硫酸氢氯吡格雷片[乐普药业股份有限公司，国药准字：H2012 3116，规格：75 mg]（75岁以上患者为300 mg），术后口服100 mg/d阿司匹林，75 mg/d氯吡格雷。根据冠状动脉造影结果将患者分为血栓组（n=22）及非血栓组（n=28）。冠状动脉血栓判断标准：造影可见明确边界的局限性腔内充盈缺损，且其与相邻血管壁分开，伴或不伴有造影剂滞留。

1.2.2 血栓弹力图检测  采用5000型血栓弹力图凝血分析仪及试剂盒，购自美国 Haemonetics公司，主要试剂包括高岭土试剂（含1% Kaolin液）、激活剂F（蝮蛇血凝酶和血小板因子混合物）、花生四烯酸、二磷酸腺苷;于PCI术后1 d内抽取患者晨起空腹静脉血2 mL，置于含3.13%枸橼酸钠和肝素钾的采血管内，2 h内进行检测;采用四通道测试法，第一通道、第二通道、第三通道、第四通道分别为枸橼酸化高岭土激活全血测试、激活剂F激活的样品测试、花生四烯酸激活样品测试、二磷酸腺苷激活的样品测试;检测时首先加入激活试剂后翻转5次，在血栓弹力图检测杯中加入含20 μL的氯化钙，将充分混匀的溶液倾入，随后进行检测，分析检测结果：R值为凝血反应时间（正常值为4～8 min）;K值为凝血形成时间（正常值为1～4 min）;α角为凝固角（正常值为14°～46°）;MA值为血小板强度（正常值为50～60 mm）;G值（正常值為6.0～13.2），G值=（5000×MA）/（100-MA）（dyn/cm2）。

1.3 观察指标

（1）统计两组患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）、既往冠心病史、高血压病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、外周血管病史、脑血管病史、使用ACEI/ARB、使用β受体阻滞剂、使用CCB药物、使用他汀类药物等;（2）比较两组患者实验室检测指标水平及血栓弹力图指标水平，包括白细胞计数、红细胞计数、中性粒细胞计数、血小板计数、肌酐、尿素氮、总胆红素、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体、MA值、PT、APTT、Fgb、R值、K值、G值、α角;（3）采用单因素/多因素Logistic回归分析导致冠状动脉血栓病变的危险因素。测定方法：采用缺血修饰白蛋白法对其测定，患者抽取外周静脉血，置入37℃温浴10 min后，离心10 min。取100 μL血清置于离心超滤管中，摇匀后放置在37℃温浴中5 min。采用全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司）对其进行测定。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验;而相关变量单因素相关分析采用Pearson相关分析或偏相关分析，将单因素分析有意义的自变量赋值引入Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、BMI、高血压病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、外周血管病史、脑血管病史、使用ACEI/ARB、使用β受体阻滞剂、使用CCB药物、使用他汀类药物等比较，差异无统计学意义（P>0.05）;血栓组既往冠心病史患者比例高于无血栓组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组实验室检测指标水平及血栓弹力图指标水平比较

两组三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体、MA值、G值比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。见表2。

2.3 Logistic回归分析ACS患者形成血栓的危险因素

经Logistic回归分析显示，既往冠心病史、三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇下降、D-二聚体下降、MA值与G值的升高均是导致ACS患者形成血栓的危险因素（P<0.05或P<0.01）。见表3。

3 讨论

研究显示[6]，冠状动脉血栓病变是ACS患者一种常见病变，冠状动脉血栓病变往往预示着患者存在高血栓负荷，且ST段抬高型心肌梗死患者血栓形成的概率显著高于非ST段抬高型心肌梗死及不稳定性心绞痛。PCI后低TIMI血流分级、心肌灌注不良、ST段回落不良、大面积心肌损伤、心力衰竭等均可诱发冠状动脉血栓的形成，严重者可增加患者死亡风险。临床采用血栓抽吸装置可缓解部分患者血管栓塞，但仍有较高比例的患者因血栓的存在发生不良预后，因此及早明确导致ACS血栓形成的危险因素并进行防治对临床有着重要意义。

研究[7-8]对增加冠状动脉血栓风险的因素进行分析，部分结果显示，男性、有吸烟史、合并高胆固醇血症、血管狭窄、处于前血栓状态等ACS患者发生血栓病变的概率较高。本研究结果显示，血栓组与无血栓组在既往冠心病史、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、D-二聚体比较，差异有统计学意义，提示冠心病史、血脂水平异常及凝血指标异常与血栓的形成有关。血液高凝、血小板异常聚集黏附在心血管疾病的发生和发展中扮演重要角色，血栓弹力图主要用于检测患者即时的全血凝血状态，与传统凝血检测方法及血小板功能检测方法相比，其评估更加迅速稳定，最终用数字形式精确反映血液是否处于高凝状态[9]。血栓弹力图相关指标中，MA值主要用于评估血凝块最大强度、硬度以及稳定性，MA值的升高往往预示着血小板的激活与异常聚集，血液逐渐处于高凝状态，MA值在脑静脉栓塞、肺栓塞、下肢深静脉血栓及缺血性卒中应用较多，也可作为预测外科患者术后血栓事件的敏感指标[10];R值即凝血反应时间，即第一块可检测到的血凝块形成所需的时间;K值为血凝块形成时间，可表示纤维蛋白形成和交叉连接导致血栓形成获得固定弹性黏度所需的时间;α角是从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角，与血栓形成的速度呈正比;G值则与血栓硬度或血凝块强度呈正比[11-16]。MA值>68 mm时患者检出血栓的比例大大增加，MA值≥69 mm时即可定义为血栓弹力图高凝，冠心病合并糖尿病、冠状动脉PCI术后冠状动脉缺血者普遍存在MA值升高。本研究血栓弹力图的检测中血栓组MA值、G值显著高于无血栓组，且经Logistic回归分析得出，既往冠心病史、三酰甘油升高、高密度脂蛋白胆固醇下降、D-二聚体下降、MA值与G值的升高均是导致ACS患者形成血栓的危险因素。

综上所述，血栓弹力图检测在ACS的诊治中具有一定价值，其中升高的MA值与G值标志着ACS患者血液处于高凝状态，因此血栓弹力图检测可用于指导临床给予ACS患者个体化的抗栓及抗凝治疗，以促进患者预后。

[参考文献]

[1] 庄晓华，陆铭，凌佳，等. 急性冠脉综合征患者冠脉病变程度与患者血清促炎因子相关性分析[J]. 贵州医药，2015，39（6）：496-498.

[2] 涂小玉，王国标，王涛. 急性冠脉综合征QRS波群时限与恶性心律失常的关系[J]. 贵阳医学院学报，2017， 42（12）：1423-1426.

[3] 吴双，杨艳敏. 心房颤动合并急性冠状动脉综合征的抗血栓治疗进展[J]. 心血管病学进展，2017，38（5）：499-502.

[4] 黄莉，王选琦，吴晓鹏. 急性冠状动脉综合征合并糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后替格瑞洛与氯吡格雷抗血小板疗效及预后研究[J]. 中华老年多器官疾病杂志，2017，16（11）：846-849.

[5] 中国医师协会急诊医师分会. 2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南（二）——诊断篇[J]. 中国急救医学，2016，36（1）：9-11.

[6] 彭瑜，张钲，白明. 平均血小板体积和血小板聚集率与急性冠状动脉综合征患者支架内血栓的相关性研究[J].中国介入心脏病学杂志，2015，23（2）：75-79.

[7] 张凌宇. 急性心肌梗死不同时间段冠脉血栓成分病理分析的研究[J]. 现代中西医结合杂志，2015，24（19）：2096-2097.

[8] Bennouar N，Allami A，Azeddoug H，et al. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and homocysteine are risk factors for coronary artery disease in Moroccan population[J]. Biomed Research International，2014，2007（1）：80 687.

[9] 贾媛芳，张雪娟，郭俊杰. 血栓弹力图在心血管疾病诊治中的应用进展[J]. 心血管病学进展，2015，36（2）：207-210.

[10] 赵树武，王玉平，徐林东. 血栓弹力图在冠心病抗血小板治療中的临床应用[J]. 中国循证心血管医学杂志，2014， 6（3）：328-330.

[11] 陈冠伊，欧阳锡林，吴靖辉. 血栓弹力图与常规凝血四项评价临床患者凝血功能的对比研究[J]. 中国实验血液学杂志，2015，23（2）：546-551.

[12] 王兆翔，高翔，张宇. 应用血栓弹力图比较替格瑞洛和氯吡格雷对PCI术后患者的血小板抑制效果及疗效[J].实用医学杂志，2015，31（16）：2709-2711.

[13] 黑泽宇，王建新，李娜. 凝血指标与急性冠状动脉综合征合并慢性肾脏病患者介入术后复发缺血事件的关系[J]. 中国循环杂志，2018，33（8）：92-93.

[14] 宋方，蔡登华，周厚荣，等. 冠状动脉CTA在疑诊急性冠脉综合征中的临床应用进展[J].中国医学影像技术，2018，34（9）：1426-1430.

[15] 世界华人检验与病理医师协会，中国医师协会检验医师分会心血管检验医学专业委员会. 血小板功能检测在急性冠脉综合征患者抗血小板治疗中的应用专家共识[J].中华医学杂志，2018，17（2）：1743-1751.

[16] 马涛，郭少春，李立宏. 急性期血栓弹力图与常规凝血功能检测在预测颅脑创伤患者预后中的作用[J].中华神经外科杂志，2020，36（3）：278-280.

（收稿日期：2020-05-22）