王林+方邦江+盛凌黎+王晓翠

摘 要 脓毒症是严重创伤、休克、感染、外科大手术等常见的并发症，是临床危重患者的主要死亡原因，凝血功能紊乱是脓毒症加重的重要环节；Rab27b是血小板及其囊泡表面重要的信号转导分子，Rab27b的功能不全可能成为脓毒症时炎症失调与凝血功能紊乱的重要机制。研究中医药干预脓毒症凝血功能异常患者的血小板及其囊泡分泌功能，可能更好地揭示中医药治疗脓毒症的作用机制。

关键词 脓毒症 血小板囊泡分泌功能 凝血功能 中医药

中图分类号：R259 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2016）23-0021-04

Research progress in the effect of traditional Chinese medicine on the blood coagulation dysfunction of sepsis and the secretion of platelet vesicle*

WANG Lin1**， FANG Bangjiang2***， SHENG Lingli2， WANG Xiaocui2（1. The Peoples Hospital of Shanghai Pudong New Area， Shanghai 201200， China；2. Longhua Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Sepsis is a common complication occurred in severe trauma， shock， infection and surgery and is the main cause of death in some critically ill patients. Coagulation disorders are an important part of sepsis exacerbation. Rab27b is an important signal transduction molecule on the surface of platelet and its vesicles and its dysfunction may be an important mechanism of inflammatory disorder and coagulation dysfunction in sepsis. Study on the effect of traditional Chinese medicine on the function of platelet and its vesicle secretion in sepsis patients with coagulation dysfunction may reveal the mechanism for traditional Chinese medicine treating sepsis.

KEY WORDS sepsis； secretion of platelet vesicle； coagulation； traditional Chinese medicine

脓毒症是严重创伤、休克、感染、外科大手术等常见的并发症，其所致的脓毒性休克和多器官功能衰竭是临床急危重症患者的主要死因，病死率高达70%，一直是临床上公认的治疗难点[1-2]。炎症反应失衡和凝血功能紊乱的相互作用是脓毒症进一步发展为多器官功能衰竭的主要机制[3]。有研究认为：血小板的减少为脓毒症患者独立的风险标志之一，与多器官衰竭的发生及脓毒症患者的死亡率具有相关性，其动态的变化对病情发展有较强的预警作用[4-5]。

1 血小板及其囊泡分泌功能与脓毒症

脓毒症患者血小板膜糖蛋白显著增高，激活的血小板与中性粒细胞、内皮细胞等细胞的黏附作用增强，诱发微循环障碍，容易发生多器官功能障碍[6]。正常血小板的囊泡内含有丰富的炎症因子和凝血物质，在血小板活化时即被大量释放入血，参与调节机体的炎症和凝血过程[7]。临床上也观察到35%～59%的脓毒症患者可发生血小板减少，脓毒症患者血小板计数的进行性下降往往预示着病情严重，预后差[8]。

血小板的激活、黏附、聚集、分泌四大功能在脓毒症的病理生理中至关重要。细菌、病毒、内毒素等致病原可直接激活血小板，随后血小板通过调节蛋白和第二信使的信号跨膜传导，通过细胞骨架蛋白的收缩和重组改变形态，并由vwF结合点桥联与纤维蛋白原或胶原物质黏附。随着流动状态下剪切变应力变化和ADP、肾上腺素、凝血酶等诱导剂的释放，血小板可进行单相或双相聚集，这是形成白色血栓的必要步骤[9-10]。

近来研究证实，血小板的分泌功能不仅与凝血功能有关，还涉及炎症调节、组织修复、组织再生、新生血管形成、抗肿瘤等病理生理过程。血小板内部存在α颗粒、致密颗粒、溶酶体等细胞内囊泡结构，这些细胞内囊泡含有大量的炎症物质和凝血因子，脓毒症发生时，在细菌、凝血酶等因素刺激下，血小板被激活，血小板源性因子由血小板内的囊泡释放入血，在血液中的浓度迅速升高，并发挥杀菌、调节炎症及凝血因子活性等作用，同时成为炎症级联放大反应的重要机制。宋景春等[11-15]通过研究发现，在小鼠典型的脓毒症盲肠结扎（CLP）模型中，术后血小板内囊泡释放的因子达峰时间各有不同：术后1 h出现明显增高的血小板源性因子是金属蛋白酶组织抑制剂-1（TIMP-1）和凝血素（TSP），术后2 h是胸腺趋化因子-1（TCK-1），术后6 h是粒细胞集落刺激因子（G-CSF），术后12 h是CXCR4。TSP是从凝血酶刺激后的血小板中分离出的一种糖蛋白，参与血管形成、细胞凋亡、免疫调节、血栓形成等多种生理过程。TIMP-1则是金属基质蛋白酶的天然抑制剂，能够调节纤溶系统活性，参与炎症的调节。TCK-1是目前发现在人体血小板中浓度最高的活性因子，可以刺激有丝分裂、胞外基质合成、直接杀菌、促进凝血酶原激活物的合成等多种功能。

Rab蛋白是小分子G蛋白家族（Ras超家族）中最大的亚家族，存在于所有的真核生物，在进化过程中高度保守，主要在细胞内囊泡的形成、运输、黏附和聚集中起重要作用。目前在人类已发现约70种Rab蛋白，每种Rab蛋白又可以作用于不同的效应因子，并受到不同上游因子的调控，组成一个调节网络。Rab27是Rab蛋白家族的重要成员，具有调控血小板内囊泡的形成、转运、分泌等重要功能。Rab27b缺失患者见于临床上一种少见的常染色体显性遗传疾病-δ血小板贮存池疾病，这种患者主要表现为血小板计数正常，但出血时间明显延长[16]。这就证明了Rab27b可通过对血小板囊泡的形成和分泌的调控影响患者的血小板功能。如果Rab27b介导血小板内囊泡的形成和分泌出现障碍，则血小板黏附、聚集功能受到影响进而干扰患者的凝血功能，血小板相关因子的释放不足可能影响血小板调节炎症和直接杀菌的能力。Rab27b的功能不全可能成为脓毒症时炎症失调与凝血功能紊乱的重要机制。

2 中医药关于脓毒症的认识

中医学并无脓毒症的记载，根据脓毒症的症状与祖国医学的经典条文相似；如《黄帝内经》：“今夫热病皆伤寒之类也”；清代叶天士的“卫气营血辨证”；《素问·玉机真脏论》曰：“气虚身中，卒至五脏绝闭，脉道不通，气不往来...”“伤寒发热，下利厥逆，躁不得卧者死”。中医认为脓毒症发病原因不外乎外因，包括外感六淫、戾气、虫兽、毒损、外伤等，邪毒侵袭机体，邪毒壅滞，气机逆乱，脏腑功能失调；内因多由于正气亏虚，抗邪无力，邪毒阻滞，气机逆乱，脏腑受损。《黄帝内经》载：“正气存内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”以及“阴平阳秘，精神乃治，阴阳离决，精气乃绝”。脓毒症的发病是正气不足，卫外不固，复因外邪侵袭，壅堵络脉，脏腑功能失调发病，是内外因共同作用的结果。脓毒症基本病机是正虚毒损，毒热、瘀血、痰浊壅滞脉络，气机逆乱，脏腑受损。刘清泉[17]提出，脓毒症发生的关键有三：其一是正气不足；其二是毒邪内蕴；其三是络脉瘀滞。

中医对于瘀血早有认识，其一、瘀血为离经之血，《血证论》云：“离经之血与营养周身之血已睽绝而不合，在身不能加于好血，而反阻新血之化权”；如跌打损伤，或热迫血溢脉外；其二内结之血，正气不足，卫外不固，外邪内侵，易致血流瘀滞，如外寒侵袭；“血随气行”，“气为血之帅”，气虚脉络不充，气虚鼓动无力，失于固摄，也见血脉瘀阻，即“因虚致瘀”。其三污秽之血，内经称之为“恶血”、“衃血”。王肯堂《证治准绳》“污秽之血为瘀血”，污秽之血本身为瘀滞之血，亦可导致血瘀的加重发展；毒热、瘀血、痰浊内阻于脏腑之络脉，致脏腑络脉瘀滞，形成滞、瘀、积、脱的变证，脏腑功能损伤导致本病的发生及加重。可见脉络瘀滞既是脓毒症主要的病因，亦是脓毒症发生发展的重要病机。

3 中医药治疗

根据脓毒症的病因病机，王今达等[18]根据中医学相关理论，提出了“三证三法”，即毒热证与清热解毒法，瘀血证与活血化瘀法，急性虚证与扶正固本法。参照血府逐瘀汤由红花、丹参、当归、赤芍、川芎组方；红花活血止痛、祛瘀调经；赤芍清热凉血、祛瘀止痛，既加强红花祛瘀之功，又能清热凉血，长于治疗血热病证；川芎行气活血、疏风止痛，用于此方既具活血化瘀之功，又达行气止痛之效；丹参性微寒而缓，祛瘀生新而不伤正；当归补血活血、调经止痛，其长于补血活血止痛，使本方在祛邪的同时兼能扶正。研究表明血必净可以明显延长患脓毒症大鼠凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），血浆空腹血糖（FBG）含量回升，显著降低脓毒症大鼠组织TNF-α蛋白水平，防止凝血功能异常[19]。陈柏松[20]临床采用血必净治疗严重脓毒症患者，血必净能够提高治疗组血小板（PLT）及纤维蛋白原（FIB）水平，降低D-二聚体、APTT、PT和凝血酶时间（TT）水平，纠正严重脓毒症患者的凝血功能紊乱，降低临床病死率。马世堂等[21]选择相应的脓毒症靶点，借助数据库探讨血必净与凝血类靶点间相互关系，发现丹参、红花与凝血类靶点作用效应分子较多，具有广泛的抗凝血效应；组方有效成分既有单一组分对应多个靶点，又有不同组分对应同一靶点蛋白的现象，提示中药制剂的多靶点协同作用效果。

在脓毒症治疗过程中活血通络应贯穿其全程，以经络之气血、减少毒邪及瘀血的蕴积，改善各脏腑的温煦濡养。朱玲等[22]采用清热解毒、活血祛瘀的基础上加用益气扶正。以大黄、玫瑰花、丹皮、赤芍、红藤、金银花、连翘组方，观察研究提示，脓毒方在重症脓毒症患者炎症的控制和减轻内毒素对脏器的损伤方面有一定的疗效。治疗后反映促炎与抗炎的TNF-α和IL-10含量均较治疗前下降。他们认为脓毒症的促炎与抗炎的过程与中医传统理论的亢害承制理论非常相似：过亢的炎症反应导致机体损伤，从而有抗炎反应来承制，但抗炎反应过度又造成免疫抑制状态。洪峰等[23]采用基础治疗上加用益气活血法中医药方法治疗气虚血瘀型脓毒症患者，对比研究发现治该方法能降低CRP与TNF-α等炎症因子浓度，显著改善患者PT、APTT的延长和PLT数量的减少，抗凝指标AT-Ⅲ、活化蛋白C（APC）水平均得到明显提高，对凝血功能具有保护作用。

顾伯华、徐长生教授在中西医结合治疗外科炎性急腹症所积累的经验基础上，根据中医“六腑以通为用”的理论，设计开发和研制中药新药锦红汤。锦红汤主要由大黄、红藤、蒲公英等组成，功效清热解毒、行气通腑、活血消肿。方中大黄是清热通下之要药，为方中之君；红藤长于清热解毒，消痈止痛，与大黄配伍能增强大黄的清热泻火之功，是方中的臣药；蒲公英清热解毒消痈，剂量大时还有通下作用，与大黄、红藤合用，既可增加全方的清热通下功效，又能弥补大黄、红藤利湿方面的相对不足。从药理学来看，锦红汤具有直接抑杀细菌、降低内毒素含量、防治细菌移位、调整免疫功能、保护肝肾功能等药理作用[24]。张静喆、牛颖等[25-26]研究证明，锦红汤可以降低急性胆源性感染全身性炎症反应综合征患者促炎因子TNF-α、IL-6、IL-8、NO水平，升高抗炎因子血浆IL-2水平，并使CRP水平相对降低。并实验证实在小鼠盲肠结扎模型上血小板在脓毒症凝血紊乱早期可释放炎症及凝血相关的活性短肽，早期应用锦红汤能抑制小鼠全身炎症反应，并减轻凝血紊乱的发生[27]。章学林等[28]报道锦红汤能降低脓毒症大鼠血浆内毒素水平、减轻胸腺内细胞凋亡、上调CD3+、CD4+水平。

中药及中药有效成分对于脓毒症凝血功能障碍的影响也是脓毒症治疗及研究的突破口。康杰等[29]研究表明姜黄素能够抑制脓毒症大鼠IL-18、TNF-α的过度产生，从而减轻脓毒症中过度的炎症反应，以发挥其保护脓毒症所造成的脏器损伤的作用。黄伟等[30] 采用大黄鼻饲的方法治疗脓毒症患者，经对比发现大黄可明显改善患者PT、APTT、TT的延长并降低FIB，促进凝血功能的恢复。李兵等[31]运用丹参多酚酸盐治疗严重脓毒症/脓毒症休克，发现丹参多酚酸盐能明显改善患者APTT、PT和TT、FIB、D-二聚体、PLT、血乳酸（BLA）水平。

4 展望

中医药治疗脓毒症临床证实有效，但其病因病机、辨证施治、组方用药方面各家争鸣，缺乏统一完善的认识，疗效判定参考指标也不尽相同，中医药治疗脓毒症需要在统一标准规范指导下进行的多中心、大样本、随机对照的研究，更加明确地阐述中医药治疗脓毒症的疗效及优势。临床较多研究证实中医药能够保护并纠正脓毒症患者凝血功能，阻断病情加重，降低临床死亡率；并且中医药治疗脓毒症是多方向、多靶点，通过研究中医药干预脓毒症患者的血小板及其囊泡分泌功能，可能更好地揭示中医药治疗脓毒症的作用机制。

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