范洁，储亮华，刘文斌

（宜兴市和桥医院，江苏 宜兴 214000）

结石性胆囊炎是常见的胆道系统疾病，其临床表现主要为上腹部的隐痛或胆绞痛。对于老年患者，其常合并高血压、心脏病及糖尿病等基础疾病，各个脏器及免疫系统也会发生不同程度的退行性改变，当结石性胆囊炎急性发作时常会出现致命的危险，因此目前的指南建议对于有症状的胆囊结石需行手术治疗，而腹腔镜下胆囊切除术是目前胆囊结石术式的标准术式[1-2]。本研究回顾性分析了我院2016年1月-2019年6月期间收治的30例患有结石性胆囊炎的老年患者的临床及随访资料，探讨腹腔镜胆囊切除术治疗老年结石性胆囊炎的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究共纳入30例结石性胆囊炎患者，其中男性结石性胆囊炎患者和女性分别为8例和22例、患者的年龄范围60-80岁，平均年龄是（68.4±3.52）岁。术前B超均确诊为胆囊结石。术后病理为胆囊结石伴胆囊炎。30例患者中共有12例有不同程度的高血压、糖尿病、冠心病等伴随疾病。

纳入标准：患者符合结石性胆囊炎的诊断标准；行腹腔镜胆囊切除术的胆囊结石患者，年龄≥60岁。患者知情同意，签署知情同意书；患者具有较好的依从性。排除标准：合并血液疾病的患者；合并重要器官质性病变的患者；手术不耐受的患者[3]。

1.2 手术方法 30例胆囊炎患者采用微创治疗，取仰卧位，全身麻醉后，抬高患者的头部，为患者进行气管插管，取脐部切口建立二氧化碳气腹并置入腹腔镜，随后变换患者体位为反转的Trendelenburg位，取剑突下及右腋前线肋缘下2 cm处切口置入操作器械。钝性分离胆囊三角，解剖出胆囊管、胆囊动脉及胆总管位置，利用可吸收夹夹闭胆囊管及胆囊动脉后离断，随后将胆囊从胆囊床上剥离，必要时自肋缘下切口放置腹腔引流管至胆囊窝，充分止血后自脐部切口取出标本，逐层关腹并固定引流管，术毕。

1.3 疗效评估 通过收集患者住院期间的术中出血量、手术时间、住院时间、肛门排气时间以及随访情况来评估腹腔镜胆囊切除术的治疗效果。

2 结果

观察腹腔感染、伤口感染、胆管损伤等并发症发生率差异性存在统计学意义（P＜0.05）。所有患者均顺利完成手术，无中转开腹。术中平均手术时间为（38.54±8.54）min，平均出血量为（15.48±8.23）mL，肛门平均排气时间为（22.25±3.46）h，平均住院时间为（5.25±1.25）d。术中对于粘连较重、出血较多患者放置腹腔引流管，当腹腔引流量少于20 mL时拔除腹腔引流管。患者均于手术次日下床活动，肛门排气后恢复饮食。术后1例患者出现切口感染，加强换药后好转。通过门诊及电话的方式随访6-12个月，其中2例患者早期出现腹泻症状，予以调节肠道菌群药物应用后好转，无胆瘘、出血等其他并发症的发生。

3 讨论

结石性胆囊炎是临床上常见的胆道系统病变，疾病采用保守治疗无法彻底治愈，患者容易出现复发，因此对于有症状的胆囊结石常采用手术进行治疗。在本研究中所有患者手术过程顺利，无中转开腹，手术的时间、出血量、肛门恢复排气时间、住院时间等也与目前的报道相符合。术中对与粘连较重的患者进行腹腔引流的同时，还可以观察是否出现早期胆瘘情况，以便及时处理。术后患者可以早期下次活动及恢复饮食，体现了腹腔镜手术的优势，也符合目前快速康复的理念。术后1例患者出现切口感染，考虑与胆囊标本取出时，胆汁溢出污染伤口所致。术后2例患者早期出现腹泻症状，考虑与胆囊切除后导致胃肠道功能紊乱有关，对于腹泻症状较严重的患者还应注意水及电解质的补充。根据笔者的经验，在腹腔镜胆囊切除术中最关键的是胆囊三角的解剖，由于手术缺乏真实触感，分离难度常较大，术中建议采用吸引器等进行钝性分离，避免锐性分离造成胆管及胆囊动脉的损伤而造成难以预料的后果，在胆囊三角的解剖过程中需将胆囊动脉及胆囊管充分裸化，同时将胆总管的解剖位置分辨清楚，避免术中的副损伤，将胆囊管及胆囊动脉裸化还可以避免副肝管变异时误将其作为胆囊管切断，还可以避免胆囊管残留过长造成“小胆囊”的出现，对于术中粘连严重，胆囊三角解剖困难者，也可以采用逆行性切除的方式。此外，术中充分的止血也是良好手术视野的保障，对于创面较大、渗血严重的患者可以先采用纱布压迫止血，再进行电凝止血的方法，避免在视野模糊情况下盲目止血造成不必要的损伤。对于老年患者，术前的评估十分重要，尤其对于心肺功能不良、糖尿病控制差的患者，术前将患者的身体状况调整到最佳状态可以有效减少术后并发症的发生。综上所述，根据本研究数据显示，患者的术中出血量少、手术时间短、住院时间短、肛门排气时间快、并发症发生率相对较低，表明基层医院治疗结石性胆囊炎行微创治疗可以取得显著的成效，值得临床进行大规模推广。