陈 妙，黄建平

1.浙江中医药大学附属温州中医院神经内科，浙江 温州 325000

2.温州市中心医院神经内科，浙江 温州 325000

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常见于中老年人的神经系统退行性疾病之一。中国≥65岁人群的PD患病率为1 700/10万，并且随着年龄的增长持续升高[1]。吞咽障碍可以出现在PD病程的任何阶段，发生率为9%～77%[2]。目前尚不清楚PD患者出现吞咽障碍的具体机制，有研究认为PD进展过程中涉及神经肌肉多种不同的病理改变，导致大脑皮质及皮质下中枢、脑干吞咽中枢和外周神经系统任一层面的神经调控受损，继而不能整合吞咽信息，使吞咽过程失序和失能，最终导致吞咽障碍[3]。吞咽障碍在早期发展阶段主要以亚临床症状为主，患者通常无自觉症状或不适主诉，直至发现明显的吞咽障碍或者诊断为吞咽障碍时，大多已进展至中至重度[4]。严重的吞咽障碍会对PD患者的日常进食、社交活动、心理健康及生命安全带来不良影响，增加误吸风险，甚至导致吸入性肺炎，而后者是导致PD患者死亡率增加的主要原因[5]。

鉴于PD伴吞咽障碍的危害以及高额的治疗费用会给家庭和社会带来沉重的经济负担，而相关的临床研究仍十分匮乏，因此本文对PD伴吞咽障碍的诊断与评估、治疗与康复以及中医疗法等方面的进展进行综述，以期为神经科医师、言语吞咽治疗师以及其他相关的临床医师管理此类患者提供依据，帮助改善吞咽障碍的治疗效果及生活质量，延缓疾病进展。

1 PD伴吞咽障碍的诊断与评估

采用合适的量表及仪器检查方法，对吞咽功能损害程度进行及时的客观评估，对于PD患者而言至关重要。

1.1 量表评估与筛查

吞咽障碍问卷和慕尼黑PD吞咽障碍测试问卷是目前学术界公认的针对PD伴吞咽障碍的有效筛查工具[6]。吞咽障碍问卷能够判断吞咽障碍的严重程度，但不能发现食管期吞咽障碍，适用于早期PD伴吞咽障碍的筛查；慕尼黑PD吞咽障碍测试问卷基于饮水和进食指标筛查吞咽障碍早期的口咽症状，在评估吞咽功能及误吸风险方面显示出良好的预测及鉴别能力[7-8]。才藤式评级法在对吞咽障碍进行评级的同时，提出相应的康复治疗建议，可以作为临床评估PD伴吞咽障碍以及进行疗效评价的量表[9]。PD非运动症状量表和统一PD评定量表由于容易遗漏隐匿性误吸，对吞咽障碍的发现率较低，因此其临床应用受限[6-7]。

1.2 影像学检查

视频透视吞咽造影检查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）或纤维光学内窥镜吞咽功能检查（fiberoptic endoscopic examination of swallowing，FEES）是国际公认的对吞咽障碍进行诊断和评价的“金标准”[10-11]。VFSS通过X线透视影像观察是否有食物或液体的误吸和反流、会厌豁或梨状隐窝处的残留物以及吞咽障碍，动态观察口、咽和食管的运动情况[12]；对隐匿性误吸具有高敏感度，可以指导患者调整食物形态以减少误吸的发生，具有其他检查手段不可比拟的优势[13]。FEES通过观察咽部情况，详细分析在吞咽不同稠度的食物和液体时，口腔期和咽期的吞咽情况。FEES能够在床边多次实施，并且损伤较小，直观性强，可以作为晚期卧床以及处于关期的PD患者的吞咽评估手段[14]。PD患者口腔期功能障碍与舌头运动控制障碍有关，应用超声检查测量静息和吞咽状态下舌骨-甲状腺的最短距离和时间，证实吞咽时间延长与口腔食物残留、舌根移送延迟和咽移送延迟均相关；相较于VFSS，超声检查为无创检查，更加安全且简便易行，可用于对舌骨移位进行定量和动态评估[15-16]。

1.3 非影像学检查

高分辨率测压（high resolution manometry，HRM）能够更加准确地分析PD早期发生的细微吞咽变化，评估咽期吞咽肌收缩和松弛的幅度和时间，反映吞咽过程中肌肉的协调性，还能够评估食管功能紊乱，特别适用于PD伴口咽及食管功能障碍者。有研究发现，HRM评估PD患者伴食管功能障碍的发生率为61%～73%[17]。吞咽造影同步咽腔测压技术可以同步利用咽腔测压和VFSS来评估PD患者的吞咽功能，观察吞咽时的动态视觉影像以及量化咽腔压力的变化，提供更加全面而精确的量化指标以及有节律的时序性数据，帮助临床医师识别早期变化[18]。秦灵芝等[19]应用吞咽造影同步咽腔测压技术，发现PD伴吞咽障碍患者的咽腔压下降，咽部相关肌肉收缩及舒张持续时间均延长，并且精准确定了吞咽障碍相关肌肉运动时间延长的程度。

表面肌电图具有安全、无创、无痛、可靠、客观、量化、能够实现床旁检查以及可实时进行动态多靶点评测等优势，已逐渐应用于PD研究。作为康复评估的辅助手段，表面肌电图能够同时利用肌电反馈技术进行吞咽训练，尤其适用于处于不合作状态下（如昏迷或合并痴呆等疾病）的PD患者的检查和治疗[20]。

2 PD伴吞咽障碍的治疗与康复

PD伴吞咽障碍的治疗策略包括药物治疗、手术治疗和吞咽康复技术等，目的在于改善吞咽肌肉运动的速度和协调性，加强吞咽器官的感知能力以及气道保护能力，帮助患者能够安全而充分地摄取足够的营养和水分，减少流涎，改善吞咽功能，提高功能独立性和整体适应性，防止吸入性肺炎和营养不良等并发症的发生[6]。

2.1 药物治疗

改善PD的运动和非运动症状是药物治疗的主要目的，而明确吞咽障碍的病因才能确保给予适宜的治疗。目前，对于多巴胺能药物治疗PD伴吞咽障碍存在较大争议。有学者质疑左旋多巴是否能够使患者的吞咽功能得到有效改善。然而，有研究[10]指出左旋多巴可以降低PD患者死亡率，推测可能是通过防止或减少吸入性肺炎而获益；早期采用多巴胺递质替代治疗对于轻度吞咽障碍或无自觉吞咽障碍症状的PD患者，可以有效改善吞咽功能[21]；在PD关闭状态下，对于波动性吞咽障碍及吞咽障碍恶化的患者，可以采取优化多巴胺能治疗措施[14]。一项小样本量的研究[22]发现，多巴胺受体激动剂盐酸普拉克索治疗PD伴吞咽功能障碍是安全且有效的。对于病程较长且Hoehn-Yahr分级较高的PD伴吞咽障碍患者，可以考虑使用促进吞咽的药物。尽管抗胆碱能药物可以减少唾液分泌，但是容易诱发或加重吞咽障碍，临床应用时应进行权衡。

2.2 手术治疗

脑深部电刺激（deep brain stimulation，DBS）可以改善PD的非运动症状及运动并发症，是目前PD神经调控治疗的主要手段[23]，但对于PD伴吞咽障碍治疗的临床研究仍处于探索阶段。TROCHE等[24]对刺激丘脑底核和内侧苍白球的临床研究进行了系统评价，结果显示患者自觉吞咽功能改善，但客观检查却未见明显改善，因此对其疗效存有争议。一项对7例冻结步态伴吞咽障碍的PD患者进行单侧丘脑底核DBS治疗的随机对照试验的结果显示，与130 Hz相比，60 Hz刺激可以使误吸频率减少57%（VFSS），主观吞咽障碍减少80%（吞咽障碍问卷）[25]。TERMSARASAB等[26]发现，低频高压的双侧丘脑底核DBS治疗可能改善轻度吞咽障碍的晚期PD患者的吞咽功能。综上所述，开展DBS治疗时需要考虑患者的吞咽状况，综合选择位点（单侧还是双侧，丘脑底核还是内侧苍白球）、频率和电压，制定合理且具有针对性的个体化治疗方案，才能获得理想的疗效[27]。

2.3 吞咽康复技术

鉴于PD患者的病情具有进行性加重以及异质性的特点，提倡早期干预和长期干预。同时，需要根据患者的自身以及吞咽障碍的特点，制定个体化的综合康复方案。

2.3.1 吞咽功能训练

PD患者的吞咽障碍类型以口咽期障碍为主，具有运动模式不能正常支配及协调性变弱等相似表现。口腔期运动幅度及速度均下降，且整体协调性受损；舌肌运动异常较为显著，表现为启动缓慢及运动幅度减弱等特点。因此，口腔期吞咽障碍主要进行口唇、舌肌和上下颌的运动灵活性及力量训练，以及口腔感觉促进综合训练等。咽期吞咽反射启动相对滞后，多见会厌豁及梨状窝的滞留、喉上抬异常、环咽肌功能异常、咽通过时间延长以及分次吞咽和误吸，并伴随机械感觉削弱等表现。咽期以发声训练为主，通过气道保护手法强化声带闭锁，延长呼气时间，控制呼吸节奏，增强患者对吞咽协调性的自主控制，减少误吸风险。

感觉运动训练技术利用各种感觉刺激，增强口腔感觉和运动功能，改善口腔期障碍，提高进食能力，适用于口腔内感觉和知觉低落、口腔准备期不佳、口腔推送期时间延长和吞咽启动延迟的PD患者，并且不需要使用特殊的仪器设备，是一种安全且有效的非侵入性治疗方法。口腔训练治疗手段和口咽腔器官运动体操能够通过大脑皮质感觉和运动神经调控机制改善咀嚼以及舌的感觉及功能活动，促进与吞咽相关的肌肉感觉和运动协调功能的提高，并且通过神经可塑机制建立神经肌肉新的侧支通路，反复运动也可以避免咽下肌群废用性萎缩，从而改善吞咽功能[28]。

视频辅助吞咽治疗和呼气肌肉强度训练被认为是改善PD患者吞咽障碍的有效训练手段。视频辅助吞咽治疗建立在视觉反馈机制的基础上，能够提高吞咽的运动和协调能力。一项随机对照试验对视频辅助吞咽治疗的疗效进行评估，发现其能减少PD患者咽部的食物残渣[29]。另一项随机对照试验的结果显示，60例PD患者接受呼气肌肉强度训练治疗后，VFSS评估渗透吸入量减少[30]。呼气肌肉强度训练通过增强咳嗽反射和增强颏下肌肉力量及舌骨-喉复合体运动，帮助PD患者更好地清除咽喉部食团，有效减少穿透或吸入，提高吞咽安全性，是一种具有良好应用前景的辅助疗法[31]。

此外，发音治疗对PD患者的咽食管吞咽和非自愿咳嗽功能以及声音均有影响[32]，具有神经重塑作用。有研究发现，歌唱治疗可以增强PD患者与吞咽运动相关肌肉的活动，使其能够更长时间地维持喉复合体高度，更有效地保护气道[33]。呼吸训练不仅可以提高PD患者的呼吸功能，对吞咽功能、日常生活能力和生活质量也具有不同程度的改善作用[34]。

2.3.2 代偿性训练

门德尔松手法是通过加强喉上抬的动作及咽部肌群的力量，使食管下段括约肌开放，诱发和强化吞咽反射，达到改善吞咽功能的目的。陈艳红等[35]应用门德尔松手法改善PD患者的吞咽功能，结果显示德尔松手法组的总有效率（86.4%）高于对照组（59.1%）。王多多等[36]认为，门德尔松手法联合摄食训练应用于PD合并吞咽障碍的老年患者能够改善其吞咽功能，降低吸入性肺炎和流涎的发生率，提高患者的舒适度。

对于偶有饮水呛咳的轻度吞咽障碍的PD患者，给予饮食调整策略，如建议使用增稠剂以改变食物性状，选择不易引起误吸的质地均匀的糊状或半流质食物，或者减少一口量等。对咀嚼时间过长和（或）食物留在口中不吞咽或吞咽启动缓慢的患者，多模式提示按步骤有意识地吞咽、连续多次用力吞咽或尝试吞咽时下颌回缩（点头式吞咽），能够增加吞咽力度，减少咽部食物残留。流涎症状较轻的患者可以通过咀嚼口香糖或硬糖以促进吞咽；流涎明显的患者可以接受口腔康复训练，包括舌、唇及下颌运动，并且提醒患者充分闭合口唇以及增加吞咽唾液的频率；重度流涎患者可以接受唾液腺肉毒毒素注射等。

对于吞咽障碍较重且有明显误吸风险或摄食不足的患者，建议尽早采取管饲法以避免出现严重的并发症，短期选择鼻胃管喂养，长期推荐经皮内镜下胃造瘘喂养。胃造瘘或空肠造瘘具有创伤性，中国患者及其家属的接受度普遍较低。然而，长期留置鼻胃管和鼻肠管会引发各种并发症以及非计划拔管等问题，而间歇性经口-食管置管注食法不仅是替代留置鼻胃管进食的一种手段，也是一种治疗吞咽障碍的方法[37]。李和平等[38]对PD伴吞咽障碍患者开展了间歇性经口-食管置管注食与常规留置胃管对比的研究，结果发现间歇性经口-食管置管注食组的吞咽功能改善有效率明显提高（72%对30.4%）。

2.4 电磁刺激治疗

2.4.1 低频电刺激

利用吞咽障碍训练仪的低频脉冲电流刺激可以帮助肌肉群产生较为明显的扩张和收缩，改善咽肌协调性，使进食更加容易，同时有效预防咽部肌肉的废用性萎缩，帮助恢复吞咽功能。表面神经肌肉电刺激是低频电刺激的一种类型，主要通过刺激完整的外周运动神经或者直接刺激去神经支配的肌肉纤维而引发相应的吞咽肌收缩，帮助恢复舌骨-喉复合体上抬运动控制、延缓肌肉萎缩以及改善局部血供[39]。然而，迄今为止，表面神经肌肉电刺激仅作为吞咽障碍治疗的辅助手法，其确切疗效仍缺乏足够的循证支持。

2.4.2 中枢性电磁刺激技术

中枢性电磁刺激技术可以更直接、更快捷地改变大脑的可塑性，已被广泛应用于包括吞咽障碍在内的临床研究。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS） 作为一项新型技术，是一种治疗语言及吞咽功能的行之有效的非侵入性康复训练及神经调节方法。rTMS最重要的参数是刺激频率，其效果取决于刺激频率及刺激间隔时间。低频（≤1 Hz）rTMS可以降低运动皮质区的兴奋性，抑制皮质；高频（＞1 Hz）rTMS可以引起长时程易化，产生兴奋效应[40]。郑秀琴等[41]的rTMS研究发现，5.0 Hz的高频rTMS联合低频脉冲电流刺激治疗PD伴吞咽障碍患者，可使吞咽功能改善率达95.56%，显著优于单纯低频脉冲电流刺激组（80.00%），并且随着疗程的延长，治疗效果也有所提高。经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一种利用恒定、低强度直流电调节大脑皮质神经元活动的非侵入性神经调控技术，其安全性高于rTMS，极少有诱发癫痫的风险[42]。目前认为，安全有效的刺激电流范围为1～2 mA，持续时间为10～30 min，刺激电极面积为20～35 mm2[43]。有研究认为，tDCS对吞咽功能的可塑性具有积极的作用，但仍需更多的临床研究以提供充分的循证证据。

3 PD伴吞咽障碍的中医治疗

PD又称为震颤麻痹，属于中医“震颤”“颤证”“振掉”等范畴，是由于肝肾阴虚、髓海失充以致血不荣筋、筋惕肉膶的一类疾病[44]。《黄帝内经》中就有“其病摇动”“掉眩巅疾”等描述，直至明代医家王肯堂在《证治准绳·杂病》中明确“颤证”之病名，历代医家对于“颤证”的论述及其辨证论治体系得以全面发展及持续完善，但是未对PD伴吞咽障碍拟定合适的定义。

PD的主证是颤证，而吞咽症状为“从属症状”，治疗上也应处于从属关系，以对症处理为主[45]。有医家以经络学说为基础，认为脏腑失养、经络不通、气滞痰凝等病理因素致使咽喉失养、吞咽功能失司而发为本病[46]，其病机属本虚标实，本虚为肝肾亏虚、精血不足，标实为风、火、痰、瘀、毒、寒，初期多责之于肝，随着病情的迁延及进展，渐渐累及脾肾等脏腑，病位主要在脑髓，标在舌和咽喉[47]。

有关PD伴吞咽障碍的中医治疗文献寥寥无几，但应用中医疗法改善吞咽功能的研究不胜枚举，且治疗形式多样。

3.1 针灸治疗

针灸改善脑卒中后吞咽障碍的疗效明确，大量的基础及临床研究均证实针灸能够改善PD症状及非运动症状，因此对于针灸在PD伴吞咽障碍中的应用价值，值得深入探索。《铜人腧穴针灸图经》中就有关于吞咽障碍取穴治疗的记载：“口噤，舌根急缩，下食难，取廉泉、翳风，治喑不能言”。取穴原则遵从“经脉所过，主治所及”，常取廉泉、风池、风府、百会等头颈部穴位。有研究在主穴基础上对于伴有吞咽障碍及语言障碍的PD患者增加廉泉、承浆和地仓穴，可以显著提高患者的生活质量[48]。通过针刺特定穴位，能够作用于舌咽深部肌群，同时加强口咽部感觉传入，改善病变部位相关神经和肌肉的敏感性，激活皮质吞咽器官功能区，对于吞咽反射的重建和吞咽功能的恢复具有重要作用[49]。

颈项针刺法广泛应用于延髓麻痹所致吞咽障碍的治疗。有学者尝试使用项针治疗PD伴吞咽障碍。李东升等[50]在早期吞咽训练基础上，选取颈项部和咽部的特定穴位（翳风、风池、完骨、廉泉、外玉液、外金津等）进行电针治疗，使用VFSS和改良Barthel指数对吞咽功能及日常生活活动能力进行评定，结果显示治疗组的总有效率（96.05%）明显优于对照组（65.12%），而且能够改善患者的营养状况以及脑血流动力学指标。

温针灸具有针刺与温热刺激双重作用，借助灸火的温热力将药物透入肌表，通过穴位传入脏腑，起到温通散寒、调和阴阳的作用，促进吞咽功能的恢复。陈叶萍等[51]应用温针灸法联合功能训练治疗80例老年PD患者，以洼田饮水试验评估吞咽功能，总的治疗有效率（85.0%）显著高于对照组（55.0%），治疗后的营养指标也有明显改善。赵耀等[52]采用温针灸联合综合康复训练与常规康复训练2种方法分别治疗58例PD伴吞咽功能障碍患者，治疗组（83%）的总有效率优于对照组（50%）。

潘晓明等[53]认为，PD伴吞咽障碍是由于肝肾不足病变发展累及脾脏，同时出现气滞痰浊瘀阻的本虚标实，治宜补虚导滞；使用加味逍遥散联合特定穴位腹针深刺治疗42例患者，通过针刺与咽喉密切相关的穴位以调畅气机，同时服用健脾补肝益肾中药，针药同用，同效相须，结果显示治疗组的有效率（95.24%）显著优于对照组（52.63%）。

3.2 中药疗法

3.2.1 中药内服

中药是治疗PD伴吞咽障碍的另一种有效方法，通常在治疗颤证的基础上对症加减平肝熄风、豁痰活血之品。然而，由于存在吞咽障碍，口服汤剂反而会增加误吸等风险，因此对于频繁呛咳、不能经口进食的患者可以选择鼻饲等进食方式加强安全性。中药喷雾剂是借助手动泵压力将中药材提取物以雾状等形态喷出的新型制剂。以喷雾剂形式进行口咽腔给药能够减少误吸，使药物更快地作用于咽部[54]，并且具有安全、经济且便于携带的优点，但其在神经系统疾病治疗中的有效性仍有待进一步研究。

3.2.2 中药外用

中药外用法通过皮肤渗透作用使药效直达经络脏腑，可以减少不良反应以及中药对胃肠的刺激，具有“简、验、廉、便”的优势，但其生物利用程度与中药内服相比仍存在差距，疗效有限。目前，已发表了一些有关中药外用应用于脑卒中后吞咽障碍的研究，为PD伴吞咽障碍的治疗提供了一条新的思路。

中药熏蒸、将药物研碎后于咽部进行中药溻渍或是将药物研磨成粉后在头颈部穴位进行贴敷治疗，皆是通过药物渗透于特定穴位以改善咽部血液循环，促进吞咽功能恢复。有学者还报道了采用中药冷刺激治疗吞咽障碍。王忠兰等[55]将中药五生饮做成中药冰棒刺激舌咽部位；阙建兰等[56]使用中药冰棒刺激金津和玉液穴，应用洼田饮水试验及标准吞咽功能评估量表进行评估。上述研究结果均显示，中药冷刺激穴位能够改善吞咽障碍。

3.3 其他疗法

刺血疗法是根据“苑陈则除之”的中医理论，选取喉部穴位进行点刺放血，以达到瘀去新生、活血通络的目的。穴位注射是将小剂量药物注射入穴位，利用穴位自身的特点以及药物的作用共同发挥效应。在辨证取穴的基础上，采用穴位注射使营养神经类药物作用于穴位，可使药效的持续时间长于皮下注射，提高药物的生物利用率。穴位按摩通过手法刺激疏经通络，促进气血运行，以调节咽部生理功能，对于一些风险穴位和惧针的患者而言，无创且安全；而且穴位按摩的作用面较小，按摩手法、力度及作用深度可“因人制宜”。上述治疗方法散载于浩瀚的中医文献中，未成体系，有待进一步收集整理并验证其疗效。

4 总结与展望

由于PD伴吞咽障碍的发病率高、识别率低、治疗困难且发病机制不明，并且药物治疗的疗效有限且不良反应较大，因此对其进行精准评估、诊断及康复治疗具有挑战性。尽管目前有关PD伴吞咽障碍的中医研究较少，还未形成系统的理论和实践方法，但是中医以整体观、辨证辨病相结合以及经络腧穴等理论为基础，治疗PD伴吞咽障碍具有一定的优势。综合康复技术和中医疗法进行协同治疗，使PD伴吞咽障碍患者获得优化的个体化治疗，是今后需要继续努力的方向。