钱忆家 ，王 强

1.贵州中医药大学，贵州 贵阳 550025

2.贵州中医药大学第二附属医院神经内科，贵州 贵阳 550003

一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒是含碳物质燃烧不完全时的产物经呼吸道吸入引起的中毒，其中毒机制是CO与血红蛋白的亲和力是氧与血红蛋白亲合力的200倍[1]，且解离速度极慢，影响血红蛋白携氧能力，使机体处于缺氧状态。大脑耗氧量占全身耗氧量的20%～25%，并且无氧储备，因此大脑对缺氧极度敏感。缺氧可以引起细胞代谢异常，进而导致细胞内水肿，而脑血管通透性增加会导致细胞外水肿。此外，脑血管改变可以引起脑内循环障碍和缺血，进一步加重脑组织的缺血缺氧状态[2]，促进CO中毒性脑病的发生。

大部分CO中毒患者经及时治疗后预后良好。然而，由于大多数基层医院缺少高压氧舱设备，使患者无法得到及时的治疗，并且基层医师对CO中毒的“假愈期”缺乏认识，因此导致10%～30%的患者发生迟发性神经精神后遗症、认知和人格改变、尿失禁、痴呆和精神疾病等[3-4]。

随着中国南方地区的经济发展，人们直接暴露于高浓度CO密闭空间中的机会越来越少，因此CO中毒性脑病在南方地区较为少见且容易被忽视。本文介绍1例接受中西医结合治疗的重度CO中毒性脑病病例，以期提高农村地区及烧煤地区的群众及医护人员对CO中毒性脑病的认识，以及中西医结合诊治CO中毒性脑病的水平。

1 病例报告

1.1 主诉与入院前病史

70岁男性患者，2019年1月5日因闭门使用小煤炉取暖后出现意识丧失、口吐白沫，呼之不应，无吞咽功能障碍、肢体抽搐和二便失禁等，立即被家属送至贵州省织金县人民医院急诊科就诊。头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）显示右侧半卵圆中心亚急性脑梗死，左侧小脑半球、右侧额叶和胼胝体压部缺血和脱髓鞘病变。诊断为急性CO中毒，给予治疗（具体治疗措施不详）后，患者意识转为清晰，但认知能力下降，言语含糊，左上肢和双下肢无力，遂转至该院康复科继续接受治疗。在入住康复科后第2天，患者突发左上肢抽搐和口角歪斜，持续时间不详，发作期间意识清楚，无双眼上视、口吐白沫和偏身扭转等。给予营养神经、抗癫痫、针灸和高压氧舱等治疗后，患者病情好转。复查头颅MRI显示右侧颞叶软化灶，左侧小脑半球、右侧额叶和胼胝体压部梗死灶范围缩小，弥散加权成像为信号降低，表观弥散系数图为等信号；右侧半卵圆中心多发小梗死灶较前减少，弥散加权成像为信号减低，部分病灶的弥散加权成像为稍低信号；岛叶小梗死灶的弥散加权成像为等信号；其余部位的多发性缺血和脱髓鞘病变无明显变化。患者于2019年1月24日出院，出院后仍遗留认知能力下降、言语含糊、左上肢和双下肢无力、左上肢持重物不稳以及双下肢不能行走。

2019年1月31日，患者为接受中西医结合康复治疗，以“CO中毒伴认知能力下降1个月”就诊于贵州中医药大学第二附属医院急诊科，初步诊断为“CO中毒性脑病”，收入神经内科接受治疗。

患者既往有高血压史2年余，收缩压最高为190 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），舒张压不详；吸烟50余年，1～2支/d；饮酒50余年，已戒酒10余年；其实病史无特殊；家族史无特殊。

1.2 入院查体及辅助检查

体温为36.7 ℃，心率为82次/min，呼吸频率为20次/min，收缩压为150 mm Hg，舒张压为92 mm Hg；双肺闻及少量湿啰音；心脏和腹部查体未见明显异常。神经系统检查：神志清晰，混合性失语，认知能力下降，查体欠合作；双眼外展神经和动眼神经无麻痹，其余颅神经检查不能配合；右上肢肌力为5级，左上肢和右下肢肌力为3＋级，左下肢肌力为3级，四肢肌张力增高；四肢腱反射（＋＋＋），双侧掌颌试验（＋），左侧罗索利莫征（＋），右侧巴宾斯基征（＋），右侧查多克征（＋），其余病理征未引出；脑膜刺激征（－）；深浅感觉检查和共济检查不能配合。

血常规：白细胞计数为8.51×109/L，血红蛋白水平为144 g/L，平均血小板体积为9.1 fl，大血小板比率为18.20%，中性粒细胞百分比为78.10%，淋巴细胞百分比为15.60%，中性粒细胞绝对计数为6.65×109/L。肝功能和血脂：白蛋白与球蛋白比值为1.47，高密度脂蛋白胆固醇水平为1.00 mmol/L，载脂蛋白A水平为11.11 g/L。血糖、心肌酶谱、肌钙蛋白、C反应蛋白、凝血功能、尿常规和肾功能均未见异常。D-二聚体为1.20 mg/L。梅毒全套检测：梅毒抗体（＋），梅毒螺旋体抗体（＋），梅毒非特异性抗体（－）。

心脏彩色多普勒超声检查：左心房增大；室间隔和左室后壁增厚；二尖瓣、三尖瓣和主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能降低。颈部血管彩色多普勒超声检查：双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成；右侧锁骨下动脉起始段斑块形成。双下肢血管彩色多普勒超声检查：双下肢动脉硬化并散在小斑块形成；双下肢深静脉未见明显异常。胸部计算机体层成像（computed tomography，CT）：慢性支气管炎、肺气肿；肺内及纵隔多发钙化灶；左心增大，请结合临床。头颅MRI（图1）：左侧丘脑和右侧半卵圆中心软化灶；CO中毒性脑病；双侧乳突炎。2019年2月3日视频脑电图（图2）：清醒状态下可见棘波和多棘波发放；自然睡眠状态下，反复处于思睡和潜睡期，未进入深睡眠；可见顶尖波如期出现；结论为老年人清醒及睡眠状态异常范围脑电图。

1.3 诊断与鉴别诊断

1.3.1 西医诊断

患者为老年男性，因吸入过量CO发病，诊断为急性CO中毒，此后出现迟发性脑病症状，高压氧舱等治疗有效，但仍遗留认知能力下降、言语含糊、左上肢和双下肢无力、左上肢持重物不稳以及双下肢不能行走等症状。实验室检查无明显异常。头颅MRI提示右侧半卵圆中心多发小梗死软化灶，大脑皮质广泛脱髓鞘改变。视频脑电图提示棘波、多棘波和顶尖波出现。结合病史、临床特征和相关检查，诊断为“重度CO中毒性脑病、脑梗死恢复期、原发性高血压3级（极高危组）合并心脏损害和继发性癫痫”。

1.3.2 中医辨证

患者年迈，正气不足，平素喜食肥甘，性格急躁，易酿生痰湿，加之肝风内动，又感外邪，蒙蔽清窍，属于中医的中风范畴。病位在脑，中毒后气血运行不畅，脏腑功能失调，导致虚损、痰湿、瘀血交织，故表情呆钝，智力衰退，终日无语，口多涎沫，肢体瘫痪，纳眠差，舌淡，苔白腻，舌下脉络瘀紫，脉弦滑。中医诊断可考虑为中风合并痫病、痴呆；中医辨证为气虚血瘀，夹有痰浊。

1.3.3 鉴别诊断

临床上可与皮克病进行鉴别。

1.4 中西医结合治疗

1.4.1 中药治疗

患者入院时已罹患CO中毒性脑病1月余，失去了最佳治疗时机。中医病属“中风”“痴呆”“癫痫”等范畴。由于CO中毒导致气血逆乱、风痰瘀血夹杂，风痰蒙窍、痰瘀阻络而变生诸证。治疗的关键在于补气行血、祛瘀开窍，瘀血去则新血生，痰浊去则清窍明，脏腑经络得以营养，肢体功能得以恢复。给予安宫牛黄丸（早晚各半丸温水送服）行醒脑开窍之功。方剂以补阳还五汤（补气活血、化瘀通络）合涤痰汤（化痰通络）加减：黄芪30 g、当归10 g、赤芍15 g、川芎15 g、地龙10 g、云苓20 g、法半夏12 g、橘红12 g、枳实12 g、竹茹15 g、石菖蒲10 g、胆南星10 g、郁金10 g、僵蚕10 g、栀子10 g。补阳还五汤是清代著名医家王清任所创，主治中风之气虚血瘀证，与CO中毒后迟发性脑病的病机和症状相似。该患者的病程较长而致气虚血瘀，气血不通则经络阻塞，表现为气虚血瘀证，补阳还五汤中的黄芪、当归尾、川芎和地龙具有益气活血、化瘀通络和养血补气之功。现代药理学研究证实，补阳还五汤可显著改善机体的血液流变学和微循环，有效增加脑部血流量，修复神经元[5]。涤痰汤则能化痰醒脑开窍，活血祛瘀通络。

图1 1例70岁男性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒性脑病患者的头颅磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRl）结果。A：T2加权显示多发小梗死灶（白色箭头所指）；B：液体衰减反转恢复序列为高信号脱髓鞘改变；C：左小脑梗死灶。

图2 1例70岁男性一氧化碳（carbon monoxide，CO）中毒性脑病患者的视频脑电图。A：广泛的棘波异常放电；B：多棘波异常放电（黑色箭头所指）；C：顶尖波异常放电（黑色箭头所指）。

1.4.2 西药治疗

给予奥拉西坦注射液改善脑代谢，盐酸多奈哌齐改善认知功能，卡马西平控制癫痫，苯磺酸氨氯地平控制血压，阿托伐他汀钙调节血脂水平和稳定斑块，阿司匹林抗血小板聚集，甲钴胺和维生素B1营养神经，盐酸乙哌立松和巴氯芬缓解肌张力，乳果糖口服溶液润肠通便，同时给予补液和能量支持治疗。

1.4.3 针灸康复治疗

针刺百会、四神聪、水沟、印堂、夹脊、外关、神门、足三里和三阴交等穴。头皮针刺激语言区，并随每日症状加减。考虑该患者有继发性癫痫发作，为避免诱发癫痫，未采用兴奋手法。

1.4.4 康复训练

患者接受偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、手功能训练、吞咽功能障碍训练、电动起立床训练和作业疗法，每周治疗6 d。根据每周1次的康复治疗疗效评估结果，调整康复训练方案。嘱患者家属按摩患者的四肢肌肉和关节，加强被动活动；与患者多做交谈，讲述经历过的人和事，促进患者认知和语言功能的恢复。

1.5 治疗结果

治疗29 d后，患者认知能力较前明显好转，言语含糊较前好转，能与家属进行简单对答，能够认出主治医师并唤出其姓名；左上肢持重物稍欠稳，在家属搀扶下可以缓慢行走；无头晕、头痛、恶心、呕吐和肢体抽搐，精神、饮食和睡眠均较前好转，二便调。出院时查体：收缩压为130 mm Hg；神志清楚，可简单交流，查体欠合作；动眼神经功能正常，其余颅神经检查未能配合；四肢肌张力稍增高，右上肢肌力为5级，左上肢肌力为4级，双下肢肌力为4－级；四肢腱反射（＋＋＋），双侧掌颌试验（＋），左侧罗索利莫征（＋），右侧巴宾斯基征（＋），右侧查多克征（＋），其余病理征未引出；脑膜刺激征（－）；深浅感觉检查和共济检查不能配合。

1.6 出院后治疗及随访

出院后继续口服阿司匹林（100 mg，1次/d）、阿托伐他汀钙（20 mg，每晚1次）、卡马西平（100 mg，3次/d）、甲钴胺（0.5 mg，3次/d）、复合维生素B（1片，1次/d）、盐酸乙哌立松（50 mg，3次/d）、盐酸多奈哌齐（5 mg，每晚1次）、厄贝沙坦氢氯噻嗪（162.5 mg，1次/d）、苯磺酸氨氯地平（5 mg，2次/d）。继续口服中药治疗。嘱家属与患者积极互动，帮助患者康复。

出院后随访3月余，患者认知能力逐渐改善，未有癫痫发作。

2 讨论

研究表明，急性CO中毒后的神经系统症状发生率为3%～40%[6]，大多发生在CO中毒后的2～6周，时间范围较宽。因此，如果无明确的CO中毒史，加之神经系统受损症状的多样化，CO中毒性脑病容易与神经系统其他疾病相混淆[1,7]。CO中毒性脑病的发病机制仍不明确，目前普遍认为与氧化应激、自由基形成以及异常的炎症反应有关[8]。有研究认为，CO中毒性脑病的发生与活性氧的增加有关，高压氧舱治疗产生的大量活性氧在对抗CO的同时，由于DNA断裂以及脂质和蛋白质氧化，给大脑造成了较为严重的破坏作用[9]。

本例老年患者的CO中毒性脑病病史明确，伴随的异常神经系统症状主要包括瘫痪、认知能力下降和继发性癫痫。研究表明，近80%的癫痫患者在癫痫间隙期伴有神经元的异常放电，脑电图波形主要表现为棘波、尖波、棘慢复合波和尖慢复合波等[10]。该例患者的脑电图显示，在清醒状态下棘波和多棘波放出，睡眠状态下有顶尖波出现，符合癫痫的脑电波表现。该例患者的头颅MRI显示，病灶主要累及右侧半卵圆中心、左侧小脑半球、右侧额叶和胼胝体压部，基底节区（苍白球）未见明显累及；这与O’DONNELL等[11]发现苍白球的累及程度越轻，患者的预后越好的情况较为吻合。

中医文献中并无有关CO中毒性脑病的记载，因此中医治疗着眼于症状特征和发病机制。患者以肢体瘫痪为首要发病症状，因此诊断为中风，辨证为气虚血瘀兼有痰浊。应用安宫牛黄丸以及补阳还五汤合涤痰汤加减治疗后，使痰浊瘀血得化，脑窍得通。由此可见，本例患者的治疗符合微观精准医学与宏观辨证论治相结合的中西医结合个体化治疗神经系统疾病的原则[12]。中西医结合康复治疗主要通过刺激脑细胞使休眠的脑细胞恢复兴奋和正常代谢，继而恢复其功能，同时代替一部分死亡脑细胞的功能以减轻继发性损害；同时通过改善循环和关节活动度，有利于拮抗肌的功能恢复[13]。

综上所述，CO中毒性脑病是急性CO中毒的神经系统后遗症，早期头颅MRI检查易于发现异常。临床上，对CO中毒患者的治疗和护理不能局限于基础措施，还应考虑到二次并发症尤其是神经精神后遗症的发生风险，争取早期干预以降低其发生风险[14]。此外，应向社会普及有关急性CO中毒和CO中毒性脑病的相关知识，帮助潜在的群体防范CO中毒，重视和提高对CO中毒后神经系统后遗症的认识。