王守森

垂体卒中（pituatary apoplexy，PA）广义上指的是带瘤垂体及非瘤垂体的梗死、坏死或出血等病变，而狭义的PA 则仅限于垂体瘤的上述病变。根据临床表现及发病时间，PA 可分为“经典”或“急性”PA、“亚临床”或“亚急性”PA；前者表现为典型的鞍旁压迫和颅内高压症或脑膜刺激为特征的急性综合征；后者常无明显症状，需通过颅脑MRI 检查或者由医生在术中、术后通过病理学检查偶然发现。PA 的发病机制主要为：垂体肿瘤继发出血；肿瘤生长迅速超出自身血供能力而出现缺血性坏死和继发性出血；血管出血与梗死；生理性与病理性腺垂体增大继发出血。Kim 等研究发现，上述因素可能不是独立起作用，而是联合作用，从而导致PA 的出现。

PA 包括临床型PA 和亚临床型PA。其中临床型PA 具有典型临床表现，多病情危急，垂体功能受损明显，约占PA 的2%（0.6%～10%），临床表现包括：突发头痛（87%～95%）；恶心、呕吐（70%～80%）；视力障碍（52%～56%）；局部视野缺损（34%～64%）；复视（78%），可能是Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对颅神经受累所引起；眼肌麻痹（45%～50%），可能由海绵窦高压所引起；意识改变（13%），可能是血液进入蛛网膜下腔或下丘脑受压所引起；垂体功能减退（70%～80%）。非临床型PA 往往没有典型临床症状，其诊断主要依据影像表现，包括CT 和MRI。随着MRI 技术的进步，垂体腺瘤卒中的诊断率显著增高，尤其是亚临床型。PA 按照不同标准进行分型：（1）根据临床表现可进行2 种分类：Ⅰ型（爆发性），Ⅱ型（急性），Ⅲ型（亚急性），Ⅳ型（慢性/寂静型）；或者急性起病型（爆发型），卒中加重型（急性型），卒中潜在型（寂静型）、卒中意外型（意外型），卒中术后型（术后型）；（2）根据病程可进行2 种分类：急性（＜3 d），亚急性（3～14 d），慢性（≥15 d）；或急性型（1 d～1 周），亚急性型（1～12周），寂静型（＞12 周）；（3）以MRI 为标准：中央型，不规则型，全瘤型，周围型；（4）以病理为标准：梗死性和出血性。

不同卒中时期，甚至不同类型的PA，其影像学表现不同。急性期（＜3 d）PA 的颅脑CT 示肿瘤内高密度影；MRI 上则表现各异，T1 混杂信号，或T1 等信号、T2 低信号，或肿瘤中央呈等信号影、周围环以高信号影。亚急性期（3～14 d）PA 的影像学表现为：CT 常因出血区与无出血区密度相似，难以区分，造成漏诊；MRI 则表现为出血区T1 像呈不均匀或均匀等、高信号，部分可呈环状高信号或分层现象。慢性期（≥15 d）PA 的影像学特征为：由于肿瘤组织反复出血或伴囊变坏死，CT 上表现为瘤内局限低密度区或出现液平面现象；MRI 表现多样，可见低、高混杂信号影，常伴有液平面出现。

关于PA 的治疗策略，笔者认为，出现明显卒中症状的PA 患者均应积极行手术治疗，情况紧急时，可行急诊手术治疗；对于卒中症状稍轻的PA 患者，建议于3～7 d 内行手术治疗；无卒中症状的PA 患者，可择期行手术治疗。当泌乳素型垂体瘤患者发生PA 时，建议保守治疗，首选多巴胺受体激动剂，只有在出现急性并发症、药物无效或肿瘤进行性增大时，才考虑手术治疗。当患者出现全瘤出血或梗死时，并伴有腺垂体功能受损和尿崩症时 （垂体危象），术前应予以糖皮质激素冲击和替代治疗，纠正水、电解质紊乱。

综上所述，PA 的影像学检查首选MRI 检查，CT检查对早期出血较为敏感。临床型PA 患者的治疗策略为激素替代和冲击治疗，同时应尽早或视具体情况急诊手术治疗。对于亚临床型PA 患者，应早期行手术治疗，术后终生行激素替代治疗。手术治疗方案首选经鼻蝶入路，其优点在于快速减压，改善垂体功能。围手术期对于患者的水、电解质、内分泌功能检查是重中之重，建议为患者行长期激素水平检查。

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