于炎冰

脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）是指在婴儿出生 前至出生后4 周的这一时期， 由于多种原因导致婴 儿发育未成熟的中枢神经系统的非可逆性、永久性 的脑损伤综合征[1]。患儿主要表现为运动障碍和姿 势异常，常伴有智力、运动系统和感觉系统的损害。 CP 的临床特点可概括为以下几点：（1）患儿肌张力[1]。高、腱反射亢进、踝阵挛试验阳性；（2）患儿可出现原 始反射；（3）患儿运动障碍，姿势异常，下肢较上肢常 见；（4）患儿长期未接受治疗可出现肢体畸形（运动 性或固定性）， 甚至出现肌腱挛缩和骨关节畸形[2]。 目前， 神经外科手术是CP 最有效的临床治疗手段 之一，主要包括以下3 种：周围神经选择性部分切断 术、颈动脉鞘交感神经网剥脱术、高选择性脊神经后 根部分切断术（selective posterior rhizotomy，SPR），而 SPR 是目前治疗小儿CP 最有效的术式之一[3]。SPR 因其有效性和安全性而得到较为广泛的应用， 现围绕SPR 治疗小儿CP 的远期疗效以及治疗前景的展 望予以述评。

CP 患儿大脑半球的损伤导致下传脊髓中间神 经的冲动减少，γ 运动神经元活动增强，γ-环路通过 正反馈机制引起α 运动神经元兴奋性异常增高，从 而导致肌肉痉挛。SPR 正是通过降低α 运动神经元 兴奋性， 打断牵张反射的正反馈， 从而解除肢体痉 挛。SPR 神经外科手术治疗患儿痉挛状态的原理是， 通过手术干预，打断牵张反射环路，随后通过电刺激 选择性切断肌梭传入的Ⅰa 类神经纤维， 阻断脊髓 反射中的γ-环路，降低过强的肌张力，从而解除肢 体痉挛状态。基于以上理论基础，SPR 适用于同时存 在下肢髋、膝、踝或上肢肩、肘、腕、指等关节多处部 位固定性痉挛（肢体肌群整体痉挛）的患儿。其适应 证为痉挛型脑瘫、部分以痉挛为主的难治性混合型 脑瘫、后天继发性单纯痉挛状态（非脑瘫性痉挛）以 及遗传性痉挛性截瘫等[4]。

SPR 的5 项技术操作要点：（1） 手术病例的选 择：SPR 主要适用于锥体系受累的痉挛型CP 患儿。 对于因椎体外系受累导致的紧张型痉挛、发作型痉 挛和运动型痉挛的CP 患儿， 应慎重考虑是否行 SPR 治疗。（2）手术部位的选择：根据损伤部位，SPR 可分为颈段SPR 和腰骶段SPR，前者主要采取限制 性椎板切除术，后者多采用跳跃性椎板切除术。（3） 脊神经后根阶段的选择： 需根据受累部位的不同进 行综合评估考虑。（4）各后根切断比例的选择：腰骶 段选择性切断后根的比例为15%~50%，颈段选择性 切断后根的比例为50%~80%。（5）是否切除前根的 选择：对于运动功能良好的患儿，可以适当采用选择 性脊神经前根切断术， 进行选择性的部分切除脊神 经前根的操作，可以最大限度地解除患儿的痉挛状态， 并最大限度地保留患儿的运动功能。SPR 在整体解 除痉挛方面具有其他任何手术所不具备的优越性。

痉挛型CP 患儿行SPR 的主要目的包括改善运 动功能、增强移动能力及独立性、方便护理及减少疼 痛等。为进一步探究SPR 的远期疗效，我们回顾性 分析自2000 年1 月至2006 年12 月行SPR 治疗的 141 例CP 性下肢痉挛状态患儿， 病因包括早产73 例，难产窒息49 例，感染4 例，高热5 例，病因不明 10 例；平均随访时间为9.7（7.8~14.2）年，分别在术 前、术后1年和5年及终末时进行随访。具体评估手段 包括定量的下肢肌张力标准化评估[改良Ashworth量 表（modified Ashworth scale，MAS）]、粗大运动功能分 级系统（the gross motor function classification system，GMFCS）量表、日常生活能力量表（activity of daily living，ADL）评分、患儿后续接受的治疗措施等。结 果提示， 在随访期间患儿MAS 评分总体改善率为 90.7%，GMFCS 评分总体改善率为80.1%，ADL 评分 总体改善率为88.9%，这提示SPR 远期疗效持续存 在，但部分患者10 年随访时，出现了改善停滞或减 退的情况。与此同时，国际上也有诸多研究证实了SPR 的远期疗效[5-9]。随访5 年以上的研究结果显示SPR 对CP 患者痉挛的改善作用得到了长期保持[5-6]。此 外，SPR 联合必要后续外科治疗措施，可进一步提高 CP 患儿远期ADL 评分，改善CP 患儿的生活质量[10]。

综上所述， 腰骶段SPR 治疗CP 下肢痉挛状态 的疗效可长期持续存在，其远期疗效包括肌张力、粗 大运动功能和日常生活能力的改善， 其中术前 GMFCS 分级在Ⅰ~Ⅲ级的患儿远期疗效最为显著。 术后进行正规康复训练及必要的后续治疗措施有助 于疗效的维持及运动功能的改善，此外，性别、病因、 手术时患儿的年龄等因素并未对术后远期疗效构成 影响。对于CP 患儿治疗，术前需对患儿进行详尽的 评估和病例筛选，注重内科、外科、儿科、矫形外科、 康复科等科室之间的多学科合作， 注意治疗方案的 规范化与个体化， 并且需培养患儿及其家属注重终 身康复训练的理念。

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