刘馨雁 樊蕾

摘要 目的：探究补中益气汤对老年重症肌无力（MG）患者Treg细胞、淋巴细胞亚群及疗效的影响。方法：选取2016年5月至2017年12月中国中医科学院广安门医院收治的老年MG患者68例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组34例。对照组老年MG患者给予糖皮质激素醋酸地塞米松片进行治疗。观察组在对照组的基础上给予老年MG患者中药补中益气汤进行治疗。2组患者均治疗12周后，比较2组患者治疗前后的临床分型与定量重症肌无力评分（QMG）比较、辅助性T细胞17（Th17）频数、调节性T细胞（Tregs）水平、抗乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）水平以及疗效。结果：治疗后，观察组总有效率88.23%，高于对照组（61.76%，P=0.01）。治疗后，2组老年MG患者的QMG评分、Th17细胞频数、Treg细胞及AchR-Ab水平均显著降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。结论：补中益气汤联合激素使用，能够有效缓解老年MG患者的临床症状使QMG评分降低，调节免疫细胞，提高免疫功能，改善血清AchR-Ab水平，临床疗效显著，值得临床推广应用。

关键词 补中益气汤;老年重症肌无力;辅助性T细胞17;调节性T细胞;抗乙酰胆碱受体抗体;疗效

Abstract Objective：To explore the effects of Buzhong Yiqi Decoction on Treg cells，lymphocyte subsets and curative effects on elderly patients with myasthenia gravis （MG）.Methods：A total of 68 elderly MG patients admitted to Guang′anmen Hospital from May，2016 to December，2017 were selected as the research objects and were randomly divided into the a control group and an observation group，with 34 cases in each group.Elderly MG patients in the control group were treated with glucocorticoid dexamethasone acetate tablets，while patients in the observation group were given Buzhong Yiqi Decoction on the basis of the control group.After 12 weeks of treatment，the clinical typing and quantitative myasthenia gravis score （QMG），helper T cell 17 （Th17） frequency，regulatory T cell （Tregs） level，anti-acetylcholine receptor antibody （AchR-Ab） level and efficacy were compared between the 2 groups.Results：After treatment，the total effective rate of the observation group was 88.23%，higher than that in the control group （61.76%，P=0.01）.After treatment，the QMG score，Th17 cell frequency，Treg cells and AchR-Ab levels of elderly MG patients in the 2 groups decreased significantly，and observation group was lower than that of control group （P<0.05）.Conclusion：Buzhong Yiqi Decoction combined with hormone can effectively relieve the clinical symptoms of elderly MG patients，reduce the QMG score，regulate the immune function，improve immune function，the level of serum AchR-Ab and clinical efficacy，which is worthy of clinical application.

Keywords Buzhong Yiqi Decoction; Elderly patients with myasthenia gravis; Helper T cell 17; Regulatory T cells; Anti-acetylcholine receptor antibody; Therapeutic effect

中圖分类号：R277.7;R746.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.21.026

重症肌无力（Myasthenia Gravis，MG）是由乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）介导、细胞免疫依赖等参与的神经肌肉接头传递障碍所致的临床常见全身获得性自身免疫性疾病，老年人是多发人群。对于老年MG患者若治疗不当将更加容易导致残疾或死亡[1-2]。大量研究表明，中医从益气、健脾胃入手对MG患者具有良好的疗效，祖丽华[3]和杨俊红[4]等采用补中益气汤加减治疗MG，疗效显著，患者恢复较好。不同年龄段的MG有其不同的临床特点，目前对于中药治疗MG的研究较少关注老年人群患者，且现有研究指标单一，对于中药方联合激素治疗老年MG患者的研究还不够深入。为了进一步研究补中益气汤对老年重症肌无力患者调节性T细胞（Regulatory Cells，Tregs）和淋巴细胞亚群及疗效的影响，我院在前人基础上拟定中药补中益气汤，根据临床研究标准，对在我院神经内科住院治疗的68例老年MG患者进行研究，并取得了一定的成果，现将其整理报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般材料 选取2016年5月至2017年12月中国中医科学院广安门医院收治的老年MG患者68例作为研究对象，按照随机数字表法随机分为对照组和观察组，每组34例。对照组中男18例，女16例;年龄60～80岁，平均年龄（69.97±11.51）岁;伴有胸腺瘤9例，胸腺增生14例，甲状腺功能亢进11例;临床分型：Ⅰ型7例，ⅡA型16例，ⅡB型11例。观察组中男20例，女14例;年龄61～79岁，平均年龄（69.88±11.75）岁;伴有胸腺瘤10例，胸腺增生8例，甲状腺功能亢进16例;临床分型：Ⅰ型12例，ⅡA型7例，ⅡB型15例。2组患者一般材料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有患者均知情同意，经中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批（伦理审批号：bj2012680）。

1.2 纳入标准 所有患者均应符合以下条件：1）符合《实用内科学》中关于MG的诊断标准;2）治疗期间，未参与其他研究或接受理疗、推拿、针灸以及西药等治疗;3）根据Osserman分型为Ⅰ型、ⅡA型及ⅡB型的MG患者;4）年龄大于60岁的老年MG患者，并经医院伦理委员会批准[5-6]。

1.3 排除标准 1）对糖皮质激素过敏，或有激素过敏史者排除;2）伴有HIV感染、肺结核等传染性疾病或严重心、脑、肝、肾等器质性疾病（胸腺疾病除外）者排除;3）重度营养不良、严重凝血功能障碍者排除;4）意识混乱、伴有语言障碍者排除;5）先天性、家族遗传、药物等导致的MG患者排除。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 给予老年MG患者糖皮质激素醋酸地塞米松片（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H33020822）治疗，0.75 mg（1片）/次，3次/d，治疗12周。

1.4.2 观察组 在对照组的基础上给予老年MG患者中药补中益气汤进行治疗。补中益气汤组成：黄芪50 g，山药、葛根、党参、枸杞子各30 g，陈皮、制首乌、白术、山茱萸、白芍各20 g，当归、甘草、柴胡、菟丝子、升麻、黄精、夜交藤各15 g。加水煎煮，取500 mL为1剂，分早晚2次服用，250 mL/次，每6 d间隔1 d。1个疗程为4周，治疗3个疗程。2组老年MG患者均给予健康教育指导（详细讲解MG发病机制、诱因、预后等），饮食指导（禁食油腻、刺激性食物，多食小米、花生、药芹（叶）、胡萝卜、鸭蛋黄、黑木耳、蘑菇、黄花菜、鱼类、骨头汤、鸡、牛肉、香蕉，番石榴、椰子等食物补充钙、铁、锌、硒等微量元素和维生素），运动指导（适当散步、慢走）。

1.5 观察指标

1.5.1 临床分型与定量重症肌无力评分（Quanti-tiveMGscore，QMG）比较 包括以下项目，复视：左、右外侧凝视，出现复视时间;睑下垂：向上凝视，出现睑下垂时间;面肌：双唇闭合及其力量;吞咽：快速吞服100 mL水;发音：大声报数1～50;右上肢：坐位，持续外展45°;左上肢：坐位，持续外展45°;肺活量：占预计值%，每项0～3分，根据以上项目依次对患者评分，分数0～39分，分数越高，患者肌无力程度越高[7]。

1.5.2 辅助性T细胞17（The helper T cell 17，Th17）频数检测 分别抽取治疗前后老年MG患者的空腹外周静脉血5 mL，采用EDTA抗凝之后，采用流式细胞术检测EDTA抗凝血中Th17細胞的频数，其中试剂盒取自Biolegend公司人的Th17细胞流式检测试剂盒，流式细胞仪是来自美国贝克曼库尔特生命科学事业部生产的CytoFLEX流式细胞仪[8]。

1.5.3 Tregs细胞检测 分别抽取治疗前后老年MG患者的空腹外周静脉血5 mL，用流式细胞术检测CD4+CD25+细胞水平变化。其中试剂盒选自美国eBioscience公司的PEanti-humanFoxp3染色试剂盒，流式细胞仪是来自美国贝克曼库尔特生命科学事业部生产的CytoFLEX流式细胞仪[9]。

1.5.4 抗乙酰胆碱受体抗体（AchR-Ab）检测 分别抽取治疗前后老年MG患者的空腹外周静脉血5 mL，采用酶联免疫分析法检测，其中ELISA试剂盒购自上海纪宁实业[10]。

1.6 疗效判定标准 根据临床症状分为痊愈、有效、好转、无效四级。1）治愈：临床症状及体征如眼睑下垂、吞咽无力等完全消失，生活自理能力得到恢复，1个月内未复发，可正常工作;2）有效：临床症状及体征如眼睑下垂、吞咽无力等基本消失，可从事轻工作;3）好转：临床症状及体征如眼睑下垂、吞咽无力等有所好转，可正常生活，但不能工作，尚须间断用中药巩固疗效;4）无效：临床症状及体征不变或加重。总有效率=（治愈例数+有效例数+好转例数）/总例数。

1.7 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，2组患者总有效率比较采用χ2进行检验。QMG评分、Th17细胞频数以及Treg细胞和AchR-Ab连续性变量采用（±s）表示，组间比较t检验，组内比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者疗效比较

观察组总有效率为88.23%，高于对照组的61.76%（χ2=6.35，P=0.01）。见表1。

2.2 QMG评分、Th17细胞频数、Treg细胞及AchR-Ab比较

治疗后，2组老年MG患者的QMG评分、Th17细胞频数、Treg细胞及AchR-Ab水平均显著降低，且观察组低于对照组（P<0.05）。见表2。

3 讨论

作为一种临床常见自身免疫性疾病，MG发病率为70～160/100万，随着人们生活方式的改变，呈现出逐年上升的趋势。90%以上老年MG患者患有胸腺瘤、胸腺增生等胸腺疾病，机体器官功能衰退，免疫力下降，表现为眼肌受损、吞咽困难、部分或全身骨骼肌无力、全身疲劳等[11]。临床治疗MG中常用免疫抑制剂、胆碱酯酶抑制剂或静脉注射免疫球蛋白，但是以上疗法仅能缓解症状，不能阻止疾病进展，还存在胆碱能危象、胃肠道及皮疹等不良反应，加重肌肉颤动和肌无力。研究报道胸腺切除术对不同体质的患者具有局限性且风险性较大。醋酸地塞米松片由化合物C24H31FO6组成，可以防止或抑制细胞介导的免疫反应，恢复神经肌肉传递功能，缓解以上症状而对老年MG患者产生疗效[12]。在醋酸地塞米松片的基础上服用补中益气汤，有效缓解老年MG患者临床症状的同时，养肝疏肝养胃、健脾益气，减少激素对身体的损伤，提升治疗效果，故治疗后观察组总有效率为88.23%，高于对照组的61.76%（P<0.05）。赵钟辉等[13]通过《补中益气汤联合常规西药治疗重症肌无力疗效和安全性Meta分析》这一研究分析443篇文献均证实补中益气汤联合常规西药对MG患者的疗效优于单纯应用常规西药，我们的研究结果与之相一致。

大量研究表明，AchR-Ab以及QMG评分是MG患者的重要检测指标，血清抗体越多，QMG评分评分越高，表现出的肌无力症状就越严重。中医学认为MG属于脾肺气虚或者脾气不足而五脏失调所致的“虚劳”“痿证”等范畴，老年MG患者多先天禀赋不足，外感六淫班会筋脉失养。《伤寒杂病论》载：“咸则伤骨，骨伤则痿”，当代国医大师邓铁涛亦提出MG“脾胃虚损，五脏相关”，肾主骨生髓，脾主肌肉，脾虚肾亏则筋骨不用，四肢痿软[14-15]。故治疗老年MG应以补脾益肾、疏经通络、强筋健骨、利湿祛风为主。本研究所用补中益气汤中，升麻辛、甘，微寒，可升举阳气;黄精归肺经、脾经、肾经，可补气养阴、健脾益肾;菟丝子归肾、肝、脾经，具滋补肝肾之功效，禀气中和，温而不燥，补而不滞;柴胡归肝、胆经，具疏肝升阳之功效;何首乌味甘，温，可退虚热，泻肾中伏火，祛风利湿;山茱萸补益肝肾、调气、补虚;黄芪入脾、肺经，可补中益气，升阳扶正;白术健脾养胃、枸杞子滋阴补肾;此外柴胡、黄芪、夜交藤、党参、白术、山药、甘草等可疏肝行气，活血化瘀[16-17]。全方补气升阳、培本固元、舒经活血，对老年MG患者具有良好的疗效，治疗后，2组老年MG患者的QMG评分均显著降低（P<0.05），且观察组的QMG评分低于对照组（P<0.05），患者血液微循环得到有效改善，由肝血不足、肾精亏损、肝郁痰结所致复试、眼睑闭合不全、音哑、呼吸困难、咀嚼乏力、躯干全身无力、烦躁不安、胸腺增生等临床症状亦得以缓解，血清AchR-Ab水平降低，抗体数量减少，治疗效果比蛋用激素要好，QMG评分显著下降。

Th17是机体在I-L6和IL-23的刺激下分化而成的可以分泌IL-17、IL-22等促炎性反应因子的辅助性T细胞，与Treg细胞具有相同的功能，均属于控制体内自身免疫反应性的T细胞亚群，具有免疫调节或免疫抑制功能。本研究结果显示，治疗前，2组患者血清Th17细胞频数、Treg细胞水平差异没有统计学意义（P>0.05）;治疗后，2组老年MG患者的Th17细胞频数、Treg细胞水平均显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组的Th17细胞频数、Treg细胞水平低于对照组（P<0.05），说明使用中药补中益气汤后，老年MG患者的免疫功能得以改善，炎性反应因子分泌减少，内环境稳定以及机体新陈代谢得到改善。因中药方中，黄芪、白术均含有多糖，黄芪多糖可促进DNA合成，改善血液微循环，具有保肝、镇痛作用;白术多糖是重要的免疫调节剂，可调节胃肠道功能，增强免疫力，并具有保肝作用;枸杞子富含维生素和微量元素，可提高巨噬细胞吞噬能力，增强非特异性免疫功能;当归富含维生素、氨基酸等可有效清除机体多余自由基，增加血流量，促进血液循环，具有抗炎功效;此外，党参、黄芪、何首乌、山茱萸、黄精等能促进血液中白细胞、T细胞、数量增加;党参、白术、当归等能促进单核巨噬细胞系统功能增强;何首乌、柴胡等能促进抗体产生，全方均能有效改善患者的免疫功能，促进血液循环，提高临床疗效[18-20]。

综上所述，补中益气汤联合激素使用，能够有效缓解老年MG患者的临床症状，通过调节Treg细胞和Th17细胞频数，改善血清AchR-Ab水平，提高免疫功能和临床疗效，值得临床推广应用。

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（2020-08-14收稿 责任编辑：苍宁）