李许娜，李 浩，李韵霞

（深圳市中医院，广东 深圳 518000 ）

慢性咽炎是耳鼻喉科一种较为常见的疾病。该病的主要临床表现为咽痛、咽痒、咽干、咳嗽、咽异物感等。慢性咽炎患者的病情若反复发作可影响其预后。中医认为，慢性咽炎属于“喉痹”的范畴。《素问·阴阳别论》中说：“一阴一阳结，谓之喉痹。一阴者，手少阴君火，心之脉气也。一阳者，手少阳相火，三焦之脉气也。二脉并络于喉，气热则内结，结甚即肿胀，肿胀甚则痹”。历代医家对此文中的观点进行了阐释。清代张璐在《张氏医通》中说:“喉痹者，谓喉中呼吸不通，言语不出”。清代沈金鳌在《杂病源流犀烛》卷二十四中说:“喉痹，痹者，闭也，必肿甚，咽喉闭塞”。以上医家均认为喉痹患者的咽喉壅塞是导致其发生咽喉肿痛、言语不畅的主要原因。清代吴鞠通在《温病条辨》中说：“少阴少阳之脉，皆循喉咙，少阴主君火，少阳主相火，相济为灾也。故咽喉属少阳，亦属少阴”。这进一步解释了咽喉与少阴经、少阳经循行的关系。关于喉痹的病机及治疗方法，历代医家有不少论述。《素问·阴阳类论》中说：“咽喉干燥，病在土脾”。这是说，脾气虚弱会导致喉痹。东汉张仲景在《伤寒论》中说：“少阳之为病，口苦咽干目眩也”。这描述了少阳为病所致的咽喉症状。隋代巢元方在《诸病源候论》中说：“脾胃有热，热气上冲，则咽喉肿痛”。这是说，胃热上冲可导致喉痹。元代朱丹溪在《丹溪心法》中说：“咽喉生疮痛，是虚热血虚, 多属虚火游行无制，客于咽喉也。血虚四物汤加竹沥”。这是说，喉痹的病因为痰热、虚热及血虚等，可用竹沥、黄连等具有清热祛痰功效的药物进行治疗。明代王肯堂在《证治准绳·幼科》中使用清咽利膈汤治疗喉痹。清咽利膈汤具有清热解毒、利咽消肿的功效。清代程国彭在《医学心悟》中说：“咽喉之病，夹热者十之六七，夹寒者十之二三，而风寒包火者，则十中之八九……可见咽喉之病，不便轻用凉药，而专主开发升散者，所谓‘结者开之，火郁发之’是已”。这是说，多数喉痹患者存在寒热夹杂的情况，应慎用清热药对其进行治疗。现代医家认为，喉痹的病机主要为脾胃热盛、肺肾阴虚、脾胃虚弱、脾肾阳虚、痰凝血瘀等[1]。部分医家常使用清热解毒、养阴利咽法治疗喉痹。宋朝军等[2]使用滋阴降火、利咽消肿法治疗喉痹，取得良好的临床效果。张晓春[3]使用自拟利咽止咳汤治疗喉痹，有效地改善了患者的各项临床症状。李浩教授从医40 余载，在治疗慢性咽炎方面积累了丰富的经验，其用药精当，疗效显著。本文主要介绍李浩治疗喉痹的用药经验及验案一则。

1 治疗喉痹应重视因地因时制宜

《素问·阴阳应象大论》中说：“天之邪气，感则害人五藏；地之湿气，感则害皮肉筋脉”。岭南地区常年温度较高，雨水充足，形成了独特的湿热气候，久居此地的人易感受湿热外邪，导致脾胃运化功能受损，进而导致湿热困脾之证。岭南人大多喜饮凉茶，夏日常居冷室，这也可导致其脾胃受损，使其脾虚失运。有研究显示，在岭南地区，湿热体质人数约占总人口数的39.6%，且湿热体质的形成与在当地居住的时间有相关性[2]。李浩在对慢性咽炎患者进行治疗时重视地理环境及气候对患者的影响，经常根据其临床症状在药方中加入威灵仙、徐长卿、茯苓、薏苡仁、泽泻等祛湿药。

2 治疗喉痹应重视整体与局部辨证结合

李浩认为，慢性咽炎患者咽喉的局部表现可反映其全身气血津液的运行情况。慢性咽炎患者咽部黏膜的色泽可反映其证型的寒热，咽喉分泌物与肺胃虚实密切相关。慢性咽炎患者的咽部黏膜鲜红，证型多为肺胃热盛；其咽部黏膜暗红，证型多为血脉瘀阻；其咽部黏膜淡白，证型多为脾肾阳虚；其咽喉痰多，证型多为脾失健运或痰瘀互阻。喉痹患者的临床表现复杂。在诊治喉痹时应重视将整体与局部辨证相结合。肺肾阴虚、热盛灼津、脾虚、津不上承等均可导致喉痹患者发生咽干的症状，在对此类患者进行整体辨证治疗的基础上，对其进行局部辨证治疗，并使用玄参、牛蒡子、蝉蜕等药物对其进行治疗。对脾虚湿盛型喉痹患者可使用法半夏、浙贝母、郁金、僵蚕、竹茹、萆薢、泽泻等药物进行治疗。对咽痛、咽干症状较重的喉痹患者可使用玄参、知母、丹皮、牛蒡子、蒲公英等药物进行治疗。对咳嗽、咽痒症状较重的喉痹患者可使用蝉蜕、蜜麻黄、杏仁、防风、枇杷叶等药物进行治疗。

3 治疗喉痹应注意用药轻灵

耳鼻咽喉各窍均位于头面部，属于上焦。《素问·阴阳应象大论》中说：“因其轻而扬之……其高者，因而越之”。吴鞠通在《温病条辨》中说“治上焦如羽，非轻不举”。李浩认为，五官各窍多喜清肃，而恶重浊，应使用麻黄、杏仁、金银花、桔梗、淡竹叶等质地轻清的升散之品治疗喉痹。

4 治疗喉痹应重视固护脾胃

《素问·平人气象论》中说：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也；人无胃气曰逆，逆者死”。《素问·灵兰秘典论》中说：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉”。金代李东垣在《脾胃论》中说：“内伤脾胃，百病由生”。从经络循行方面来说，脾胃与咽喉的关系是：足太阴脾经上膈，挟咽，连舌本；足阳明胃经其支，从大迎前，下人迎，循喉咙。脾胃为升降之枢，咽喉为脾胃收纳五味精微之要道，是保证脾胃运化功能的基础。咽喉与脾胃的关系十分密切。脾胃功能失常，通常会在咽喉部位反映出来。李浩认为，现代人饮食不节，过食肥甘厚腻，喜食冷饮刺激之品，常会伤及脾胃。胃食管反流患者的病情若得不到及时有效的控制，可导致发生喉痹。应使用木香、白及、半夏、煅瓦楞子等理气健脾类药物对此类患者进行治疗，尽量少用大黄、黄连、苦参等苦寒药物（可用知母、芦根、生地等甘寒药物代替苦寒药物）。

5 临床验案

岑某，女，50 岁，2019 年4 月15 日来我院门诊就诊。主诉：咽痛及舌根痛2 月余。该患者2 月前进食辛辣食物后出现咽痛、舌根疼痛、稍有咽干等临床症状，无咯痰、咳嗽、恶寒发热等情况，纳一般，时有失眠，二便调。该患者平时饮食清淡，易受凉感冒。查体：其咽部黏膜淡红，咽后壁淋巴滤泡增生，双侧扁桃体无肿大，舌质淡红，苔薄微黄，脉沉细。中医诊断：喉痹（心脾两虚）；西医诊断：慢性咽炎。治法：健脾理气、活血安神。方药：浙贝母10 g、法半夏10 g、玄参10 g、桔梗10 g、炒酸枣仁10 g、白及5 g、木香10 g、煅龙骨20 g、川芎10 g、鸡血藤15 g、麦冬10 g、甘草5 g。水煎服，每天服1 剂，分早晚两次温服，共用药14 d。二诊时，该患者咽痛减轻，无明显舌根痛，睡眠较前有所改善，偶有上腹疼痛，无咽干、咯痰、咳嗽等症状，纳可，二便调。查体：咽部黏膜淡红，咽后壁淋巴滤泡增生较前减少，双侧扁桃体无肿大。舌质淡红，苔薄微黄，脉沉细。治法：健脾理气、滋阴安神。方药：浙贝母10 g、玄参10 g、桔梗10 g、炒酸枣仁10 g、白及10 g、木香10 g、煅龙骨20 g、砂仁（后下）5 g、薏苡仁15 g、石斛10 g、葛根15 g、甘草5 g。水煎服，每天服1 剂，分早晚两次温服，共用药14 d。

按语：该患者素体脾虚、运化无力，进食辛辣食物后脾胃功能受损加重，导致其胃气不和、上逆咽喉，进而导致其发生咽痛、舌根痛等症状。脾胃为气血生化之源，脾胃虚损可导致气血并亏，心气虚弱可导致失眠。故应对该患者采用健脾理气、活血安神法进行治疗。为其所用方药中的法半夏、木香具有理气醒脾的功效；白及具有健胃养血的功效；玄参、桔梗、麦冬具有清热利咽的功效；煅龙骨具有重镇安神的功效；川芎、鸡血藤具有活血通络的功效。采用上述药物对该患者进行治疗后，其咽部症状减轻，又出现上腹疼痛症状。对该患者采用健脾理气、滋阴安神法继续进行治疗。除去前方中的川芎及鸡血藤，加入具有健脾温胃功效的砂仁、薏苡仁、具有解肌生津功效的葛根及具有养阴益胃功效的石斛。使用该方对患者进行治疗后其临床症状得到有效的改善。嘱该患者控制饮食，进行适当的锻炼，作息有节，此后其病情暂未复发。在本验案中，李浩注意固护脾胃，重视咽喉与脾胃的联系，同时考虑到患者存在正气亏虚的情况，未使用攻伐之品对其进行治疗，以防其伤及正气，也未采用大补滋腻的药物对其进行治疗，以防其虚不受补。该患者初诊时，为其采用健脾清咽法对其进行治疗，并使用少量活血通络类药物。该患者二诊时，根据其出现的新症状，及时调整用药思路，采用健脾温胃法对其进行治疗，并使用解肌益胃类物，使其胃气来复、和降顺达，症状得到缓解。李浩在对该患者进行诊治的过程中，用药思路灵活，不拘泥于古方，并结合现代医学中咽喉反流性疾病的诊治思路对其进行治疗，取得良好的治疗效果。

6 讨论

李浩认为，对喉痹患者进行诊治时，应重视因地因时制宜，并根据咽喉疾病的特殊性，对其进行整体与局部辨证结合治疗。传统医学中的胃气上逆与现代医学中的胃食管反流具有相似之处。治疗喉痹时需重视咽喉与脾胃之间的密切关系，参照现代医学的理论，对此类患者进行有针对性的治疗。