陈思婷，刘锦光，梁子杰，张天朗，詹静怡，胡沛峰，李柳宁

(1. 广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2. 广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405；3. 广东省中医院，广州 510120)

经脉学说是现代针灸学术立论的基础和框架，自《灵枢·经脉》[1]面世以后，医家普遍接受了其构建的十二经脉循行系统。但随着马王堆、张家山墓穴医学文献的出土，其展现的十一条经脉与今的十二经脉的循行和数量皆不相同，这使得争论的焦点集中到“缺失的经脉是哪一条”上，而如果结合老官山出土医籍、《黄帝内经》的其他篇章将这些早期文献进行对比，便会看见一幅模糊的早期经脉的演变图，且发现早期手臂阴经形成过程经历了从臂阴脉到臂太阴、臂少阴，再到臂太阴、心主、臂少阴的从一条经脉到三条经脉的演变。在这个过程中，经脉的长度、起点、终点皆产生了变化，部分穴位的主治甚至随之发生了迁移。本文拟从马王堆医书到老官山十二脉再到《黄帝内经》，梳理手三阴经脉的演变及演变过程中发生的变化。

1 缺失的手厥阴经

想要探讨手三阴经脉的演变，需要了解早期十一经脉所缺少的经脉是哪一条，对于这个问题，备受争议的经脉有“手厥阴心包经”“臂太阴脉”和“臂少阴脉”，如果将《足臂十一脉灸经》[2](以下简称《足臂》)、《阴阳十一脉灸经》[2](以下简称《阴阳》)、老官山出土的“十二脉”系统[3]及《灵枢·经脉》进行对比，无论是名称或循行，缺失的经脉都必然是“手厥阴脉”。

表1显示，古文献中臂太阴脉、臂少阴脉在前臂的循行几乎是一脉相承的，且皆走行于两骨之间，区别在于一个经过“骨下筋上”，一个经过“骨上筋下”，即分别位于桡骨下方、尺骨上方、尺侧腕屈肌和掌长肌腱的上下方。

表1 古文献中手臂阴经在前臂的循行比较

而心包脉在前臂的位置在于尺侧腕屈肌和掌长肌腱之间，是在《足臂》《阴阳》之后新加入经脉体系的一条全新的经脉。根据黄龙祥的观点，体表有众多经脉，然而只有十一条经脉能归入正经[4]，故亦不排除此脉是由此前不被记录在十一经脉系统的经脉转化而来。

有研究者[5]认为，《阴阳》中名为臂少阴脉，其实描述的是现在手厥阴心包经的循行路线。亦有研究者[6]认为，《灵枢·经脉》中的手厥阴心包经比手太阴肺经更接近《足臂》《阴阳》等的臂太阴脉，并据此认为十一脉系统中缺失的经脉为臂太阴脉。

以上2种看法都没有注意到，无论是《阴阳》还是老官山十二脉系统，臂太阴、臂少阴皆有“两骨之间”的循行，且终点皆为入心中，两者的区别并不在此，这个论据显然站不住脚。

2 臂阴脉循行的演变

心主脉循行经过“两筋之间”，这在《足臂》、甲、乙、丙本《阴阳》中皆没有描述。结合老官山将其命名为“心主脉”而非臂厥阴脉，这条经脉应是慢慢形成的一条全新的经脉。在《足臂》《阴阳》时期，手臂阴经只有两条，在此之前还应该经历了只有一条手臂阴经的时期。

老官山文献所记载的“间别臂阴脉”，就展现了手臂阴经在一阴时期的形态，将其与《足臂》《阴阳》《灵枢·经脉》进行对比，可发现手臂阴经在形成过程中，随着经脉长度延长，经脉数量也逐渐增加，由一阴的“臂阴脉”变化为二阴时期的臂太阴脉、臂少阴脉，再变化为三阴时期的臂太阴脉、心主脉、臂少阴脉。

2.1 手三阴脉的逐步形成

在老官山出土的文献中出现了“间别臂阴脉”，原文为：“间别臂阴脉，出脥，凑心。脥痛，心痛，灸臂阴。[7]”从“灸臂阴”可知，此脉原名应为“臂阴脉”[8]。与其他十二脉不同的是，臂阴脉不以“太阴”“少阴”命名，而冠以“阴”字，使用的是一阴一阳的命名方法。“间别脉”起点并不在四肢，而是由腋走心，为两点一线式，循行路线比之十二脉是最短的。由腋至心的循行几乎是后世手三阴脉循行共有的路线。由此可知，臂阴脉是目前看来最早的经脉，其代表的是经脉早期的一阴一阳命名法则。

表2示，在此之后手臂阴经起点、终点随着时间演变发生了变化，主要表现为向四肢末端延伸，至《足臂》臂泰阴脉、臂少阴脉的二阴系统中，经脉起点由“脥”(腋)转变成前臂的“筋上”“筋下”，同时还经过了上臂，有“凑臑内”“出臑内下廉”之循行，这里说的“筋”，笔者认为是“掌长肌腱”及“桡侧腕屈肌腱”，说明在《足臂》时，臂二阴脉的起点已延伸至接近手臂腕横纹的地方。

表2 手臂阴经形成过程中起点、终点变化比较

在《阴阳》中，二阴脉在手臂的部分多了“两骨之间”的描述，臂巨阴脉甚至已经延伸至手掌中，对比老官山手三阴经起点皆为掌中，《阴阳》的臂巨阴脉展现了手臂阴经的起点由腕横纹附近易为掌中的变化过程。

在《灵枢·经脉》中，经脉在手掌的部位描述则更为详细并精准到手指，可知手阴脉在由一阴演变成三阴的发展过程中，由心胁逐步向四肢末端发展、延长，且部位描述越来越精细。

在其演变过程出现的十一条经脉，结合《足臂》所命名的五条阴经、六条阳经，这极有可能与当时“天六地五”思想的盛行有关。后在老官山《十二脉》及《灵枢·经脉》中，为了应十二月循环交接的天数十二[9]，完成对经脉循行如环无端的构建而建立十二经脉体系时，古人又在“筋上”“筋下”之间，发现或添加了位于“臂中”的“心主”之脉。这个“臂中”在《灵枢·经脉》中易为“两筋之间”，明确说明这条经脉的位置位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间。

2.2 经脉依附于脉动点而存在

黄龙祥认为，在早期经脉的形成过程中是通过诊头面颈部及四肢腕踝部特定脉动点的搏动变化以诊候特定的病症，随着实践经验的积累，古人发现腕踝部诊脉处的脉象变化不仅可以反映局部病变，并且还可以反映远隔部位的病变，与头面颈部诊脉处脉象变化相应，这样腕踝处的诊脉部位“脉口”就被称为“本”脉，而头面颈部相对应的诊脉处称“标”脉[9]。而由诊治点指向作用点之间的线路，可由人们随意添加，故早期的经脉路线千变万化，这就是经脉的形成过程[4]。

而诊脉点所在称“出”。从出土文献看，以“出”标注的脉动点有“脥”“腋”“上骨下廉”“下骨上廉”“臂内阴”“臑内阴”等，且随着经脉的延伸，脉动点也随之增多，因此可以认为经脉其实是体表脉动点的连线，将不同脉动点归入不同的线中就形成了经脉。

在早期前臂以“两筋”为界分出上下，在上有桡动脉的搏动，在下有尺动脉的搏动，以此分出臂太阴、臂少阴。在当时，两筋之间没有诞生纳入经脉系统的经脉，除了受当时天六地五思想的影响外，亦与此部位是一个特殊的部位有关：①两筋相对于筋上、筋下的区域而言，只是一条划分的线而不是一个区域；②两筋之间难以触及脉动点，此处有骨间前动脉的终支经过，然其走行于旋前方肌深面穿骨间膜到达前臂后区下部，被肌肉所覆盖，一般难以触及其脉动。

3 臂阴脉循行点及主治的演变

《灵枢·经脉》构建的十二条经脉循行周身的理论为后世所沿用，并奉为圭臬，其较老官山出土的十二脉及《足臂》《阴阳》系统的不同之处在于，《灵枢·经脉》时期已经完成将经脉与脏腑相关联的工作，如肺配手太阴，心配手少阴，心包配手厥阴，而在此之前经脉与脏腑是两套系统。老官山出土的十二脉及马王堆出土的十一脉，手臂阴经的末端，除了足臂十一脉的“臂少阴脉”为“奏胁”，其他皆为“入心”(心主为系心)，与主治相关的脏腑亦是心，这体现了《足臂》与《阴阳》对于手臂经脉末端终点的不同选择以及随着不同时期、不同选择所出现的经脉主治脏腑病症的变迁。

3.1 《足臂》《阴阳》循行终点的不同

经脉循行与主治在臂阴脉时期的描述是“间别臂阴脉, 出脥，凑心。脥痛，心痛，灸臂阴”[7]。这里讲的是通过艾灸诊疗点“侠白穴”所在的动脉以治疗“心”的疾病，经脉终点为治疗起效部位，这符合早期联系之脉是由诊疗点到治疗部位的连线这一特点。但在《足臂》《阴阳》中，对于终点的选择却表现得相当不一致，这与不同学派对于标穴选择的标准不同有关。

3.1.1 《足臂》以主治为指导思想 《足臂》在将臂阴脉延伸为臂泰阴脉与臂少阴脉时，采取了一种两者起点和终点皆不同的做法，且终点的选择与主治关系较大。如臂泰阴脉的起点为筋上廉，终点为“之心”，其主治只有“心痛，心烦而噫”。臂少阴脉的起点为“筋下廉”，终点为“凑胁”，主治只有一个“胁痛”。

可以看到，在《足臂》是臂泰阴脉与心相关联，而不是现在所说的手少阴经与心相关联。根据黄龙祥的理论及此处的“循筋上廉”，后文的“灸臂太阴脉”意为灸太溪穴[8]。故后世虽在脏腑与经脉相关联时将太溪穴归入手太阴肺经，但仍可以在早期文献中见到太溪穴对于治疗心病的论述和医案。如《灵枢·杂病》：“心痛，但短气不足以息，刺手太阴。[1]”《黄帝明堂经》有“臂厥”“急热烦心”“心痛”的太溪主治。以上种种皆证明了臂泰阴脉“之心”以治“心痛，心烦而噫”是古人通过临床主治所得。

3.1.2 《阴阳》、老官山十二脉以“脉动点”为指导思想 《阴阳》的成书时间晚于《足臂》，至《阴阳》时期，古人又采取了一种不同于《足臂》的方法确立终点，最后的结果是臂巨阴脉、臂少阴脉皆入心，且这种方法亦被老官山十二脉系统所沿用。老官山十二脉的臂大阴脉、臂少阴脉、心主之脉终点亦为心。笔者认为这种确定方法可能与“脉动点”有关。

在2.1提及早期经脉是通过“脉动点”进行诊治，经脉循行部位的“出”一般亦是脉动点的所在。 如“出内阴两骨之间, 上骨下廉,筋之上”表示太渊穴的脉搏跳动，“出腋”表示侠白或天府穴的脉搏跳动等，然而与这些脉动点节律一致、盛衰相同且更加有力、范围更广的，在躯干部为心脏。故心脏是全身最大的“脉动点”亦是一个诊疗点，与彼时的穴位所出意义相同，又因其与当时的穴位节律一致且更加有力，故手臂阴经皆入心。

3.2 十二经脉主治的演变

在《灵枢·经脉》时，关于经脉与脏腑相配、经脉循环周身的系统已经构建完成，所以手太阴、手少阴、手厥阴已经不再是“入心”或者“凑胁”，同时因为终点与之前大不相同，其主治也不得不随之相应的发生变化。

由于选择了与心相配且入心，手少阴经在演变过程中几乎没有变化。在《灵枢·经脉》中关于手少阴脉在体表的循行和主治，基本与《阴阳》相同。

而由于手太阴脉不再是“入心”而是与肺关联，其主治在由《阴阳》整合而来的时候稍作了修改。从《阴阳》“心彭彭如痛，缺盆痛，甚则交两手而战，此为臂厥”[2]与《灵枢·经脉》“是动则病，肺胀满，膨膨而喘咳，缺盆中痛，甚则交两手而瞀，此为臂厥”[1]作比较，可发现两者句式相似度很高，有将心替换为肺的痕迹。

而“心主手厥阴心包络之脉”由于目前还没有文献可供对比较难说明，但其所主治体表症状有从臂太阴脉、臂少阴脉整合的痕迹，如“腋肿”“胸胁支满”与《阴阳》的臂巨阴脉的“胸痛”、臂少阴脉的“胁痛”部位相同。同时亦可以看出，其主治为神经系统的问题，是中医学心病的另一个表现，应与心主的含义是从心分出有关。

4 结语

从目前出土文献来看，《灵枢·经脉》中手三阴脉的形成经历了一阴、二阴到三阴的演变，其起点随着脉动点的增加由脥部向手掌延伸。老官山所出现的心主之脉，是《灵枢·经脉》中十二经脉循环无端的基础。当经脉与脏腑相连的系统形成时，由于经脉不再入心，经脉对应的主治亦发生了迁移。但需要注意的是，在经脉演变的过程中，对于早期手三阴经脉的说法并不是唯一的，文中只是展现了由臂阴脉发展至《灵枢·经脉》其中的一条线，在其他出土的古墓文物中还出现过各种各样的循行，如在双包山出土的髹漆人像，其手少阴经从前颈走锁骨内上方走腋而进入四肢，而没有进入体内，诸如这样的循行，为以后考证丰富的经脉系统提供了更为全面的资料。