何丽丽，王 芳，金佳欣，刘 娴，宋文英，谢颖桢△

(1. 北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2. 中国中医科学院广安门医院南区，北京 102600)

中风病位居古代四大难证(风、痨、臌、膈)之首，以其高发病率、高致残率、高病死率、高复发率严重危害人类健康，如何早期预警中风的发生一直是研究的重点。近年来，大量回顾性研究证实[1-6]，缺血性中风患者存在较多危险因素，且中风发生前有相似的病情变化，包括神识情绪、头面五官九窍、脏腑机能和发作性、一过性机体改变等，其符合“风火痰瘀虚”的证候特征和“毒损脑络”的病机特点，这些病情变化主要集中在发病前30 d内(可发生于中风发生前7～90 d)。本文在既往研究基础上，根据临床实际情况，提出中风发生前存在病情变化的关键环节，即“毒损脑络”关键环节，及时识别并发现这一关键环节对中风预警意义重大。本文从首发中风和复发中风患者发病前病情变化的临床共性规律，分析“毒损脑络”发病关键环节特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共收集来源于2010年10月至2018年12月就诊于北京中医药大学东直门医院、东方医院和房山中医院的急性缺血性脑卒中患者临床资料561例，排除发病14 d以上病例20例，重复入组12例，发病前无病情变化31例，共纳入病例498例。其中首发中风患者323例占64.9%，复发中风患者175例占35.1%。本研究已获得北京中医药大学东直门医院伦理委员会批准。

1.2 诊断标准

中医诊断标准参考国家中医药管理局全国中医脑病急症科研协作组1996年发布的《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》制定[7]。主症：半身不遂，神识昏蒙，言语謇涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜；次症：头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调；具备2个主症以上或1个主症2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊，不具备上述条件结合影像检查结果亦可确诊。

西医诊断标准依据中华医学会神经病学分会脑血管病学组2018年发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》制定[8]。急性缺血性脑卒中诊断标准：急性起病；局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木、语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损；影像学出现责任病灶或症状/体征持续24 h以上；排除非血管性病因；脑CT/MRI排除脑出血。

纳排标准：符合中西医诊断标准，发病14 d内并配合临床信息采集的患者；排除无法配合调查如失语、神志昏迷者。

1.3 方法

本研究为现场回顾性调查研究，采用横断面调查方法，应用课题组制定的“急性缺血性脑卒中患者发病前病情变化调查表”，对缺血性脑卒中急性期患者 (14 d以内)进行入院后发病前病情变化实时调查。

“急性缺血性脑卒中患者发病前病情变化调查表”的制定，依据导师所在团队中风病先兆证研究结果、既往诊断标准，结合导师临床经验综合拟定(共58项)。

1.4 统计学方法

采用 SPSS 22. 0 软件进行统计分析，对首发中风组和复发中风组的一般情况、危险因素、发病前病情变化的临床特征运用频数进行描述；对中风发病前不同时段(发病前7 d内、7～30 d、30～90 d)的病情变化运用频数进行描述。

2 结果

2.1 一般资料结果

共纳入病例498例，其中首发中风组323例(64.9%)，复发中风组175例(35.1%)。首发组男214例(66.3%)，女109例(33.7%)，年龄23～87岁，平均年龄(61.55±11.302)岁；复发组男112例(64.0%)，女63例(36.0%)，年龄43～88岁，平均年龄(63.83±10.327)岁。

2.2 首发中风组和复发中风组危险因素对比分析

图1示，首发中风组高血压病史209例，23.8%未控制达标；糖尿病病史127例，16.7%未控制达标；高脂血症病史92例，14.6%未控制达标；冠心病病史71例(22.0%)，肥胖107例(33.1%)，性情急躁147例(45.5%)，久坐少动157例(48.6%)，吸烟171例(52.9%)，饮酒131例(40.6%)，喜食肥甘厚味177例(54.8%)，早发心脑血管家族史106例(32.8%)。复发中风组高血压病史142例，36.0%未控制达标；糖尿病病史78例，26.3%未控制达标；高脂血症病史65例，18.9%未控制达标；冠心病病史43例(24.6%)，肥胖67例(38.3%)，性情急躁91例(52.0%)，久坐少动91例(52.0%)，吸烟97例(55.4%)，饮酒82例(46.9%)，喜食肥甘厚味110例(62.9%)，早发心脑血管家族史79例(45.1%)。

图1 首发中风组和复发中风组危险因素占比比较

2.3 首发中风组和复发中风组发病前病情变化对比分析

表1示，统计首发中风组和复发中风组发病前病情变化情况，排在前10位的症状，其中头晕昏沉、口干口苦、烦躁易怒、神疲乏力、便干便秘、视物模糊、口气臭秽、反应迟钝等症状同步出现在2组中。首发中风组合并食后困顿、两目干涩，复发中风组合并胸闷胸痛、痰多而黏。

2.4 不同时段发病前病情变化动态演变

表2示，发病前7 d内排在前10位的症状有头晕昏沉、一过性走路偏斜、一过性偏身无力等；发病前7～30 d内排在前10位的症状有口干口苦、头晕昏沉、烦躁易怒等；发病前30～90 d内排在前10位的症状有烦躁易怒、头晕昏沉、神疲乏力等。

表2 不同时段中风发病前病情变化频数百分比(%)

3 讨论

根据以上研究结果可见，中风患者男性多于女性，复发患者平均年龄大于首发患者；中风患者具备多种危险因素，如血压、血糖、血脂控制不佳，冠心病病史、肥胖、性情急躁、久坐少动、喜食肥甘厚味、吸烟、饮酒、心脑血管家族史等，而复发患者较首发患者上述危险因素更突出。可见，中风患者多是多重危险因素聚集的人群，危险因素控制不佳易于导致中风的发生和复发，这与既往关于多重危险因素聚集的人群更易发生急性心脑血管事件的研究一致[9]。因此，中风的预防应加强对危险因素的认识，保持乐观的心态和健康的生活方式，戒烟限酒，积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病等疾病。

首发中风组和复发中风组先兆症状皆以头晕昏沉、反应迟钝、神疲乏力、烦躁易怒、视物模糊、口气臭秽、口干口苦、便干便秘为主，体现了“风火”“痰火”“气虚”的病机特点，提示当出现这些症状时，预示着中风的发生和复发。

既往研究显示，陈婷婷[1]总结了中风患者发病前相关病情变化，以急躁易怒、烦躁不安、心神不宁、神疲乏力、倦怠嗜卧、反应迟钝、头晕昏沉、视物模糊或视物昏花等火痰之象为要，认为“火热浊毒”之象是多数卒中患者发生前的始动环节。王一战[2]等在中风先兆的研究中也认为，涉及的证候要素主要为火(热)、风、气虚，其病机关键在于风火。本研究探讨首发中风和复发中风患者发病前病情变化信息，发现2组患者有共同的先兆症状，皆以“风火痰瘀虚”为其证候要素，与既往研究结果一致，皆符合“毒性火热、毒性秽浊、毒易生风动血、败坏脑髓形体、扰乱神明”的病机特点[10]，揭示了中风发生前存在病情变化的关键环节，即中风发生前“毒损脑络”的关键环节。

临床观察发现，不同時段中风发病前病情变化呈现动态演变的趋势。发病前30～90 d呈现肝郁化火、痰湿化热以“痰浊”“郁火”证候为主的临床表现，发病前7～30 d在原有病情变化的基础上，口干口苦、烦躁易怒、便干便秘、口气臭秽、口中黏滞不爽症状所占比例增加，火热程度加重，一方面呈现以“火热浊毒”为主的证候特点，另一方面又因“火与元气势不两立”，可见神疲乏力、食后困顿、哈欠频频等邪火妄盛、戕伐元气的气虚清窍失养证候特点。发病前7 d发作性、一过性机体改变突出，体现了风邪“善行而数变”的致病特点，呈现以“风痰或风火上扰”临床特征。可见，中风发生是一个量变到质变的过程，在发病前90 d就已酝酿发病。本项研究与既往王泓午[3-6]等对中风先兆不同时段进行动态观察的研究结果有相近之处。因此，重视发病前病情变化，及时识别病情变化关键环节对积极预防至关重要。

总之，本项研究发现中风患者人群多为多重危险因素聚集者，首发中风和复发中风发病前病情变化呈现“毒损脑络”共同的病机特点，是防治复发的关键环节。医患共同重视并早期发现识别关键环节病情变化，将中风防治重点前移，对提高中风防治效果意义重大。