钟国坚 钟健荣 陈创生 王盛武

（广东省肇庆市第三人民医院 广东 肇庆 526060）

蛇毒一般分为三类：神经毒、血液毒、混合毒。其中，神经毒最危险，威胁性较大[1]。神经毒毒蛇咬伤病情进展快，很容易发生呼吸肌麻痹问题，导致患者无法正常呼吸，加剧病情，甚至存在死亡风险[2]。临床治疗中，除了抗蛇毒血清之外，还应采取气管插管方式，借助呼吸机辅助通气，确保患者能够正常呼吸。研究证实[3]，相较于呼吸停止后再使用机械通气，立即使用机械通气效果更好。本文选取病例介绍在重危型神经毒毒蛇咬伤患者中机械辅助通气效果，陈述如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取时间为2018 年4 月—2019 年3 月，实验对象61 例重危型神经毒毒蛇咬伤患者。男性38 例，女性23 例；年龄24 ～65 岁，年龄均值（44.5±3.2）岁；海蛇咬伤4 例，银环蛇咬伤27 例，金环蛇咬伤6 例，眼镜王蛇咬伤15 例，其余9 例不明毒蛇咬伤；伤后至就诊时间0.5h ～2d，平均（24.3±2.1）h；伤后出现呼吸困难时间0.5 ～4h，平均（2.2±0.3）h。（1）纳入标准：①曾被毒蛇咬伤；②被咬伤半个小时左右出现头晕、眼花、声音嘶哑、呼吸困难等症状；③指尖血氧饱和度90%以下，血气分析PaO260mmHg以下；④患者及家属对本次研究知情同意，自愿配合。（2）排除标准：①合并精神、语言障碍；②中途退出研究者。

1.2 方法

在神经毒毒蛇咬伤患者中，临床治疗工作包括局部治疗、全身治疗、机械通气治疗3 部分，具体流程如下：局部治疗：切开伤口，做清创处理，负压吸引，在10mL 生理盐水内添加2%利多卡因（国药准字H37022147）、10mg 地塞米松（国药准字H42020019）、半支抗蛇毒血清，在创口关节部位进行环形局部封闭，倘若创口与关节距离较远，在创口周边做局部封闭。全身治疗：打开静脉通道，以两条为宜，静脉注射10mg 地塞米松和抗蛇毒血清。以眼镜王蛇咬伤为例，在250mL 5%葡萄糖注射液内添加1000U 抗眼镜蛇毒血清，静脉滴注。肌肉注射20mg 苯海拉明（国药准字H44022387），监测症状，倘若加重，24h 内再次注射。机械通气治疗：当患者出现头晕、眼花、吞咽困难、呼吸费力或加快时，气管插管，呼吸机辅助通气，对血氧饱和度实施检测，分析血气，依据病情进展对通气参数进行合理调整。

1.3 观察指标

①记录患者的通气时间、住院时间。②分别于气管插管前、气管插管后30min 记录患者的血氧饱和度、动脉氧分压。

1.4 统计学处理

数据用统计学软件（版本：SPSS23.0）处理。计量资料、计数资料分别采用（±s）、（n，%）表示，各自以t、χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

患者的平均通气时间为27.4h，平均住院时间4d。气管插管后30min 血氧饱和度、动脉氧分压均比气管插管前高，比较差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 插管前后血氧饱和度、动脉氧分压变化（±s）

表1 插管前后血氧饱和度、动脉氧分压变化（±s）

组别 例数 血氧饱和度（%） 动脉氧分压（kPa）气管插管前 61 88.3±4.8 8.2±4.5气管插管后30min 61 96.4±2.7 12.3±3.4 t-11.487 5.678 P-0.000 0.000

3.讨论

受居住、生态环境影响，毒蛇咬伤在临床较常见，病情进展与毒蛇种类、咬伤时间、毒素强弱有关[4]。部分患者被神经毒毒蛇咬伤之后到神经科就诊，虽未见重症表现，但病情进展非常快，在短时间内，便可出现呼吸衰竭、停止等症状，倘若延迟就诊或盲目转诊，均有可能对患者的生命安全产生威胁[5]。临床上，一些患者被神经毒毒蛇咬伤，出现呼吸衰竭，导致其死亡。究其原因，神经肌肉接头被蛇毒素阻断，诱发弛缓性麻痹，发生周围性呼吸衰竭问题，造成缺氧性脑病、肺部感染、循环衰竭。通常分以下两种情况：其一，蛇毒作用于运动神经末梢突触前、突触后，对运动终板上的乙酰胆碱受体产生抑制，影响其作用，造成横纹肌松弛、呼吸麻痹；其二，蛇毒会对运动神经末梢产生抑制，使其无法释放介质，针对此类呼吸麻痹问题，需用新斯的明治疗。神经毒素会直接抑制呼吸中枢[6]。

对于重危型毒蛇咬伤患者，有关治疗方式尚未有统一标准。当患者被神经毒毒蛇咬伤之后，在短时间内便出现呼吸症状，提示中毒程度深，倘若未及时治疗，很容易造成呼吸停止，不利于患者恢复自主呼吸[7]。倘若于患者呼吸停止之后，进行气管插管或切开，会增加死亡率。故而，在该过程中，采用气管插管方式，进行机械通气，能够使患者的呼吸功能得到有效改善，提高抢救成功率。与此同时，早期开展呼吸支持治疗，还能够对多器官功能障碍综合征进行有效预防。临床诊治中，依据患者的发绀、呼吸不规则等临床表现，给予气管插管，用呼吸机辅助通气，有助于增强临床疗效[8]。该背景下，还要根据患者的自主呼吸能力，对通气模式、通气机参数进行科学设置、选择，倘若患者尚能够自主呼吸，选择辅助模式即可；反之，当患者的呼吸肌无力触发呼吸机，可选择控制/辅助通气方式。操作过程中，尽量不选择呼吸末正压通气，避免出现肺部损伤情况，或者，使患者的心功能不全问题加剧。当患者处于恢复期时，应指导其训练呼吸肌，为后续撤机奠定良好基础，还可选择压力支持、同步间歇指令等模式，使通气支持水平降低，直到完成撤机。

临床上，抗蛇血清应用普遍，患者被蛇毒咬伤后，及时就医，很少会出现死亡情况。本文中，患者就医后，第一时间给予抗蛇毒血清，针对呼吸肌麻痹、呼吸停止问题，需适当增加抗蛇毒血清用量。然而，抗蛇毒血清一直处于紧缺状态，当患者出现呼吸困难症状时，快速进行机械通气，使其呼吸功能得到暂时改善。结果显示，患者的平均通气时间为27.4h，平均住院时间4d。气管插管后30min 血氧饱和度、动脉氧分压均比气管插管前高，差异有统计学价值（P＜0.05），提示在重危型神经毒毒蛇咬伤患者中应用机械辅助通气治疗，能够缩短通气、住院时间，提高血氧饱和度、动脉氧分压，使患者尽快痊愈出院。

综上，依据重危型神经毒毒蛇咬伤患者临床特点、症状，实施机械辅助通气，患者的通气及住院时间明显缩短，血氧饱和度和动脉氧分压显著提高，说明该治疗方式有效性强，值得临床应用。然而，受限于素材数量、实验时间，以至于研究结果普遍性有所缺失，未来一段时间，将搜集整理更多临床病例信息，再次开展同类研究，得出更加科学、严谨的实验结论，为重危型神经毒毒蛇咬伤临床治疗工作的开展提供理论支持。