邓雯予，陈 良，余荣环，邹晓鸿

随着经济的快速发展和高速的工业化进程，人们生活方式的改变，我国支气管哮喘的患病率呈现快速的上升趋势，已成为严重危害人民健康的重要的慢性气道疾病之一[1-2]。目前，全球至少有3 亿的哮喘患者，而中国约有3,000 哮喘患者[3]。规范化的诊治是提高哮喘防治水平的趋势。本研究旨在通过对上海市社区全科医生关于支气管哮喘认知度的调查，了解全科医生支气管哮喘疾病的诊疗水平，为进一步在上海市推进“基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设”项目的开展提供参考，为该项目的人才队伍建设提供方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2020 年3 月9—14 日对上海市42 家社区卫生服务中心的496 名全科医生进行问卷调查。纳入标准：①在上海市社区卫生服务中心工作的全科医生；②具有使用网络电子设备（电脑、手机）的能力。排除标准：①非上海市社区卫生服务中心工作的全科医生；②不具有使用网络电子设备的能力。

1.2 研究方法

根据《支气管哮喘防治指南(2016 年版)》、《支气管哮喘基层诊疗指南（2018 年）》内容为指导设计初步调查问卷，由呼吸科专家组成员对问卷内容进行审核，形成最终的调查问卷。具体内容包括：①基本信息，包括性别、年龄、学历、职称、社区全科医生工作年限和是否参加全科医生规范化培训；②对支气管哮喘的认知度，包括哮喘的特征、诱因、主要症状、体征、主要检查手段、药物使用、分期、评估，肺功能操作、肺功能及FeNO 报告分析能力等内容。2020 年3 月9 日开始将问卷通过问卷星平台向研究对象发放，2020 年3 月14 日结束问卷调查，回收问卷。

1.3 统计学分析

通过问卷星汇总问卷结果并进行审核，采用Excle2013 导出问卷结果，对每份问卷进行编码归档，由专人双份录入电脑确保数据的准确。计数资料的描述采用频数分布、构成比和百分率，计量资料以均数±标准差（）表示。数据的统计分析使用SPSS19.0 软件，P<0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料

本次调查共回收497 分问卷，剔除1 份不合格问卷（非社区的全科医生填写），最后形成496 份有效问卷，有效率 99.98%。其中男性 135 人（27.22%），女性361 人（72.78%）。年龄24~64岁，平均年龄（39.5±7.6）岁；在社区卫生服务中心工作年限0.25~44 年，平均（12.5±8.9）年；住院医师91 人（18.35%），主治医师362 人（72.98%），副主任医师40 人（8.06%），主任医师3 人（0.6%）；文化程度：大专及以下21 人（4.23%），本科393人（79.23%），硕士81 人（16.33%），博士1 人（0.2%）。

2.2 调查结果

2.2.1 对支气管哮喘的特征、诱因、症状、体征、主要检查手段、药物使用的认识情况

448 人（90.32%）的全科医生认为哮喘是慢性气道炎症；哮喘的诱发因素知晓率情况：认为变应原、呼吸道感染、药物、精神紧张、食物为哮喘诱因的全科医生分别有495 人（99.8%）、478 人（96.37%）、454 人（91.53%）、438 人（88.31%）、434 人（87.50%），能完整判断哮喘所包含的诱因的医生有396 人（79.84%）。

99.6%的医生知道哮喘的主要症状为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽；99.19%的医生知道哮喘发作时双肺可闻及散在或弥漫性的哮鸣音；有41.94%的医生认为哮喘呼气相延长，60.08%的医生认为患者夜间、晨间多发、上述症状可经治疗或自行缓解，完全正确的医生有131 人（26.42%）。

支气管哮喘可变气流受限的客观检查方面：分别有96.17%、94.96%、72.98%的医生认为支气管舒张试验阳性、支气管激发试验阳性、呼吸流量峰值平均每日昼夜变异率>10%为哮喘可变气流受限的证据，分别有 60.08%、48.59%的医生认为FEV1/FVC 小于70%、FEV1≤80%为气流受限的证据，完全正确的医生有101 人（20.36%）。

分别有82.06%、82.26%、96.77%的医生认为，哮喘需要分别与上气道阻塞性病变、左心功能不全、慢性阻塞性肺病鉴别，61.09%的医生认为哮喘不用跟间质性肺炎鉴别。

377 名（76.01%）的社区全科医生知晓控制哮喘最有效的药物为糖皮质激素；分别有98.39%、89.31%、88.31%、82.46%和69.96%的医生知晓哮喘的常用缓解药物分别为：速效吸入用β2-受体激动剂、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱、短效口服β2-受体激动剂、全身性激素，完全正确的医生有276 人（55.65%）。

2.2.2 对支气管哮喘分期、评估、转诊的认识情况

111 名（22.38%）名全科医生知晓哮喘临床缓解期是指患者无喘息、气急、咳嗽、胸闷等症状，并维持12 个月；哮喘评估内容方面，知晓需要评估内容有哮喘触发因素、患者是否有合并症、临床控制水平和临床控制水平的医生分别有74.80%、77.22%、89.31%和91.33%，67.34%的医生认为需要评估患者是否有并发症，仅162 名（32.67%）医生能正确辨别评估是否有并发症。

分别有94.35%、98.99%、70.36%、77.42%、72.38%的全科医生认为哮喘的评估方法分别包括症状、肺功能检查、ACT、FeNO 和痰/外周血嗜酸粒细胞计数，能完全正确回答的医生有269 名（54.23%）。

识别哮喘相关死亡高危人群方面，分别有95.77%、69.35%、65.52%、46.57%和38.91%的全科医生认识到过去1 年中，因为哮喘而住院或急诊、正在使用或者刚刚停用口服激素、正在使用或者刚刚停用口服激素、有食物过敏史、目前未使用吸入激素的患者是哮喘相关死亡高危人群，89 名（17.94%）医生能完整正确判断。

支气管哮喘的转诊时机，92.74%的全科医生认为因确诊或随访需求需要做肺功能检查的患者需要转诊，92.13%的医生认为规范化治疗后哮喘不能得到有效控制的患者需要转诊，88.71%的医生认为为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验的患者需要转诊。

138 名（27.82%）全科医生知道ACT 评分16-19分提示哮喘部分控制。62.5%的医生认为哮喘初始治疗后，应在3-6 个月后随访肺功能。

2.2.3 支气管哮喘相关辅助检查的操作、报告解读情况

参与调查的医生中，48 人（9.68%）使用过便携式肺功能仪；分别201 人（40.52%）和79 人（15.93%）的医生认为自己具有解读肺功能和FeNO 报告的能力。

2.3 社区全科医生支气管哮喘掌握情况的影响因素logistic 回归分析

医生对哮喘的特征、评估内容、评估方式、肺功能报告解读的掌握情况，与医生是否参加全科医生规范化培训相关，有统计学意义，P<0.05。见表1。

表1 医生哮喘掌握情况影响因素logistic 分析（r）

3 讨论

近年来，全球范围内哮喘患病率呈现逐年增长的趋势。2010 年哮喘流行病调查研究CARE 的研究结果提示我国14 岁以上人群哮喘患病率为1.24%[4]。支气管哮喘的发病率较高，是一种慢性病，具有病情反复、病程长的特点，可能严重影响患者的生活质量，也可能加重患者及家属经济、精神压力与负担[5]。我国的大部分哮喘患者在二级医院和社区医院诊治，所以基层医院在哮喘的诊断、治疗、随访和教育工作中处于关键位置[6]。社区卫生服务中心全科医生是居民健康的守门人，全科医生提高首诊能力，才能按照慢性病发生规律做好连续性管理，真正做好慢性病管理工作[7]。

根据本次研究结果，社区全科医生能基本掌握支气管哮喘的理论知识，但掌握程度不够，基本功不够扎实，这一结果与黄玲玲等的一项研究结果一致[8]。90.32%的医生能认识到哮喘的本质是慢性气道炎症，88.31%~96.37%的医生能掌握哮喘的部分常见诱因，尽管99.19%、99.6%的医生掌握了哮喘发作的主要特征及典型症状，但关于哮喘的呼吸相改变情况、缓解条件的了解程度差异较大，不到1/3 的医生能完全正确掌握哮喘诱因及主要症状，绝大部分医生知道可变气流受限的客观证据，仍有近半数甚至半数以上医生不能区别哮喘与慢性阻塞性肺病的肺功能特点。医生普遍对哮喘的常用缓解药物比较了解，但只有76.01%的医生明确糖皮质激素是控制哮喘的最有效的药物。

哮喘的评估方面，医生对哮喘的评估内容及评估方法了解情况较好，均有70%以上的医生掌握了部分具体内容，但能完全掌握的医生不到1/3，对哮喘的临床分期、实际评估掌握情况不理想，与2015 年金华市的一项哮喘认知度调查研究结论[9]没有有明显改差别。22.38%的医生能通过哮喘的症状、维持时间分辨哮喘的分期，27.82%的医生能通过ACT 来辨别哮喘的控制程度，而使用ACT 对哮喘评估是一项基层医院评估哮喘控制情况和改善哮喘管理质量的有效工具，可以提高患者哮喘的控制水平[10-11]，全科医生需要进一步熟悉并掌握使用。绝大部分医生能掌握哮喘的转诊时机。

社区全科医生对肺功能检查操作以及相关检查报告的解读能力不理想，仅有小于10%的医生操作过肺功能检查，具备解读肺功能报告能力的医生40.52%，可以解读FeNO 报告的医生只有15.93%，这可能跟目前大部分社区卫生服务中心并没有开展肺功能、FeNO 检查有关[6]。

根据本次调查，发现社区全科医生虽然对支气管哮喘各方面的知识都有一定程度的了解，但是掌握的内容不够扎实，临床应用能力欠佳。这样的现状并不能满足呼吸疾病患者的临床需求，因此社区全科医生还需要进一步提升呼吸疾病方面理论知识、临床实践、临床技能等能力。回归分析结果显示经过全科医师规范化培训的医生对哮喘知识的掌握情况优于未参加培训的医生，坚持开展全科医生的规范化培训是为社区不断输送优秀人才的重要途径。社区全科医生对支气管哮喘知识的掌握情况参差不齐，在落实基层医疗机构呼吸疾病规范化防诊治体系与能力建设项目前，需要提升社区全科医生基层呼吸科常见慢性病的防诊治能力，为项目的开展提供人才储备，才能真正服务患者，为患者提供及时、准确的预防、诊疗、随访等医疗服务，迎接日益严峻的呼吸系统疾病临床需求的挑战。