姚 晶，顾凯侃，李智红，韩志英，张怀庆

中国是结核病高疫情国家，老年人及糖尿病患者是结核病的好发人群[1-2]，为降低我国结核病疫情，“十三五”《全国结核病防治规划》要求采取多途径发现肺结核病人的措施，不断提高病人发现率。为提高上海市肺结核患者的发现率，扩大对重点人群的结核筛查和主动发现，根据《上海市结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作方案》，上海开始探索采用“因症就诊+主动筛查”相结合的病人发现策略和措施，对各区≥65 岁老年人和糖尿病人等高风险人群开展结核筛查。在此背景下，静安区自2017 年起结合基本公共卫生项目“老年人健康管理”“慢性病患者健康管理”，对辖区内≥65 岁老年人和≥35 岁在管糖尿病患者开展结核筛查，现对筛查情况进行分析。

1 材料与方法

1.1 数据来源

①从《中国疾病预防控制信息系统》导出静安区首管理、登记时间为2017 年1 月1 日—2019 年12 月31 日，病种为“肺结核”的病案信息，并分别筛选出“年龄≥65 岁”以及“合并糖尿病”病案进行分析。②汇总2017—2019 年静安区≥65 岁体检老年人结核筛查季度报表并进行分析。③将2017 年—2019 年静安区在管的≥35 岁糖尿病患者筛查结核数据汇总分析。其中，2017 年1 月1 日—2018 年6 月30 日数据来自社区糖尿病随访管理条线医生上报，2018 年7 月1 日—2019 年12 月31 日数据来自静安区结核病信息管理平台。

1.2 筛查对象

①≥65 岁本市户籍体检老年人。②本市≥35岁有明确诊断并纳入社区管理的2 型糖尿病患者（排除现患肺结核病患者）。

1.3 筛查方法

①包括结核病可疑症状筛查和胸部X 线检查。对接受体检的老年人询问其结核病可疑症状（咳嗽、咳痰且超过2 周等），对有结核病可疑症状的老年人给予胸部X 线摄片。②社区医生在糖尿病患者随访管理时询问结核病可疑症状并做好记录。如患者出现咳嗽、咳痰且超过2 周等结核病可疑症状时，社区卫生服务中心应予胸部X 线摄片。

1.4 统计学分析

使用Excel 软件建立数据库并录入数据，采用SPSS16.0 软件包进行数据的统计学分析。基本情况采用描述性分析，计数资料采用“率或构成比（%）”表示。率的比较采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2017—2019 年静安区≥65 岁老年肺结核患者特征

2017—2019 年，静安区登记肺结核患者分别为293、294、283 例，共计870 例，≥65 岁老年肺结核患者分别为71、81、74 例，共计226 例，老年患者占总登记肺结核患者的25.98%。根据2018 年上海统计年鉴，2017 年静安区≥65 岁户籍老年人口数为21.8 万计算，则2017 年本市户籍老年肺结核患者占65 岁以上老年人口的发病率为32.11/105，高于2017 年上海市肺结核登记发病率（24.9/105）1.29 倍。患者年龄范围为65~96 岁，平均年龄74 岁，男女性别比为2.70∶1，本市户籍占97.79%，高于65 岁以下本市户籍患者比例（χ2=90.789，P<0.05）。病原学阳性患者占40.71%，低于65 岁以下患者（χ2=18.657，P<0.05）。复治患者比例（13.72%）、合并其他肺部疾病者的比例（13.72%）均高于65 岁以下患者（χ2=42.599，P<0.05，χ2=62.454，P<0.05），主要发现方式为因症就诊（72.57%）及转诊（24.78%），65.04%的患者在出现症状14 天以内到医院就诊。见表1。

2.2 静安区≥65 岁老年体检人群的结核筛查情况

根据2018 年上海统计年鉴，2017 年静安区≥65 岁户籍老年人口数218,000，则2017 年依托静安区“老年人健康管理”项目进行社区老年体检的体检率为5.53%。由于部分老年人已自行进行体检或行动不便等原因，并未覆盖到全部老年人，且大部分社区体检项目不包含胸部摄片，结核筛查以询问疑似结核症状为主。2017—2019 年静安区体检老年人中，其结核症状筛查率为93.99%，有疑似症状者占0.09%，累计胸片检查率为13.12%，未发现确诊患者。见表2。

2.3 2017—2019 年静安区肺结核合并糖尿病患者特征

2017—2019 年，静安区登记肺结核患者中合并糖尿病分别为35、35、31 例，共101 例。2017年肺结核患者中合并糖尿病者占11.96%，根据2018 年静安区糖尿病患病率约为4.62%推算（2018年静安区人口数为92.41 万，管理糖尿病患者数4.27 万），肺结核患者的糖尿病患病率约为一般人的2.58 倍。2018 年静安区糖尿病患者的结核病发病率为81.97/105，高于2017 年上海市登记肺结核发病率3.29 倍，即静安区糖尿病患者的结核发病风险是一般人群的3.29 倍。静安区年龄在≥35 岁合并糖尿病患者占99.01%，与非糖尿病患者年龄构成比差别具有统计学意义（χ2=49.693，P<0.05），男女性别比为4.32∶1，高于非糖尿病患者男女性别比（χ2=8.656，P<0.05），合并糖尿病者中本市户籍占95.05%，高于非糖尿病患者本市户籍比例。病原学阳性比例（50.50%）高于非糖尿病患者病原学阳性比例（χ2=4.010，P<0.05），其主要发现方式及比例分别为：因症就诊（70.30%）、转诊（27.72%），健康检查及其他发现方式分别仅有1例。见表3。

表1 老年肺结核患者特征比较 [n(%)]

2.4 静安区≥35 岁糖尿病患者结核筛查情况分析

结合“慢性病患者健康管理”项目，静安区糖尿病患者应每季度进行1 次结核症状筛查，2017年—2019 年静安区累计应筛查糖尿病患者的目标人次数为 457,394，已开展症状筛查人次数为382,059，症状筛查率为83.53%，筛查者中有症状者占总筛查人次数的0.19%，胸片筛查人次数为474，有症状者中胸片检查率为63.97%，通过近3年对静安区≥35 岁糖尿病患者筛查，未发现结核病患者。见表4。

表2 2017—2019 年静安区≥65 岁老年人体检结核筛查情况

表3 肺结核合并糖尿病与非合并糖尿病患者特征比较

2.5 筛查投入成本

依托基本公共卫生项目，除≥65 岁老年人、糖尿病患者症状筛查和有疑似肺结核症状者胸片筛查外，其他老年人胸部摄片费均通过基本公共卫生项目经费支出。静安区投入35 万元社区筛查经费，用于社区重点人群筛查人员的筛查经费以及后续的胸片筛查等。同时为了方便社区医生对糖尿病患者的筛查及统计，静安区建设“糖尿病患者结核病筛查管理“信息平台模块，投入费用约18 万元。由于老年体检及糖尿病筛查均未发现结核患者，因此无法进行成本效益分析。

3 讨论

结核病发现策略包括主动发现和被动发现策略。目前，我国肺结核患者的主要发现方式为因症就诊、转诊和追踪、因症推荐等被动方式[1]，近年来，随着对肺结核患者的主动发现效果研究，证明主动发现是被动发现结核患者的有效补充。肺结核主动筛查的方式主要包括，通过填写问卷进行症状筛查，胸部X 线摄片检查、痰涂片检查及GeneXpert MTB/RIF 分子诊断技术等。在老年人及糖尿病患者等重点人群中积极推进主动筛查方式，可以弥补传统被动发现方式的不足，提高肺结核患者的检出率。部分文献研究肯定了主动筛查结核的效果和意义[2-5]，但也有学者指出，主动筛查检出效果并不理想[6-7]。

表4 2017—2019 年静安区在管≥35 岁糖尿病患者结核筛查情况

通过对静安区老年肺结核患者特征分析显示，≥65 岁老年肺结核发病率高于上海市结核发病率，是肺结核的重点人群，且以本市户籍为主；通过对合并糖尿病肺结核患者户籍、年龄进行进行分析，发现本市户籍≥35 岁糖尿病患者是结核的好发人群。因此可以肯定在以上重点人群中开展结核筛查是有意义的，但筛查效果较差：2017—2019 年对≥65 岁户籍老年体检人群、≥35 岁糖尿病患者进行结核筛查，并未发现结核病患者。分析其可能的原因包括：①静安区≥65 岁户籍老年人体检率仅为5.525%，未能覆盖全部老年人群，因此结核筛查也未能完全覆盖，筛查率较低，进一步导致未能主动发现老年肺结核患者；②肺结核合并糖尿病患者的因结核症状就诊者比例较高，达70.30%，但在糖尿病随访做症状筛查时却未检出肺结核患者，可能是因为症状筛查时随访医生、糖尿病患者不重视，因此筛查时未能发现。③目前，无论是老年体检或糖尿病患者随访，疑似结核症状筛查工作均未很好的整合到基本公共卫生项目中，工作流程尚未完全通顺，因此筛查效果较差。

为提高重点人群筛查效益，文献建议应根据老年人群及糖尿病患者的结核相关危险因素分层，确定肺结核的优先筛查顺序，提高筛查检出率[8]。综合文献，老年人患结核病的危险因素包括糖尿病、吸烟、男性、有结核病的既往史、有结核病密切接触史[2]、合并其他肺部疾病等；糖尿病患者患结核病的危险因素包括：年龄在≥35 岁、男性、有两个及以上疑似结核症状[9]、结核病接触史、既往结核病病史、糖尿病严重程度、吸烟等。

通过对本区重点人群结核筛查的分析，提出以下意见：①对静安区≥65 岁老年人群加强宣传教育，提高其结核筛查意识。②加强对糖尿病随访管理医生的培训、提高糖尿病患者对结核筛查的重视程度。③目前上海市及静安区探索在辖区糖尿病患者随访管理平台中加入结核筛查随访项目，并希望通过获取糖尿病患者医学影像信息，达到符合筛查条件的患者应筛尽筛且提高筛查效益的目的。因此建议将本区老年人在医疗机构拍摄的胸片检查结果也及时接入静安区肺结核患者管理平台，以便系统化管理并及时发现疑似患者。④研究、识别重点人群的危险特征，确定优先筛查顺序，提高筛查效率及检出率。⑤进一步整合并完善“老年人慢性病管理”“慢性病患者健康管理”重点人群的结核筛查。目前，结合国家基本公共卫生服务项目进行重点人群结核筛查尚处于起步阶段，相关流程及筛查方法有待完善，其效果如何应进行长期观察，因此，我们目前的工作重点仍然是关注肺结核患者的主动就诊。