吕波　王爱民

摘 要 保护好患者权利是医疗卫生事业的初心，医方履行告知义务是减少医疗侵权纠纷数量的关口。笔者通过搜索关键词获取侵犯患者知情同意权的诉讼案件数据，论述患者知情同意权的理论和实践价值，梳理知情同意权在我国医疗卫生法中的历史嬗变，以患者权利为本位，结合案例，分析医方履行告知义务实践中存在的问题并提出相应对策。

关键词 患者本位 告知义务 知情同意权

基金项目：山东省社会科学规划研究项目，项目名称：患者本位视角下医学生法律意识培养研究，项目批准号：20CPYJ06。

作者简介：吕波，齐鲁医药学院讲师，研究方向：医事法学、马克思主义法学理论;王爱民，山东天矩律师事务所。

中图分类号：D920.4 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2020.11.147

医学的研究对象是人，医学的发展也是由人来实现的，在医学的发展过程中，必然要涉及复杂的社会关系，法律就是对这些社会关系进行调整和规范，而调整和规范的立足点则是患者权利，从法律制度层面对患者权利进行调整和保护，才能使医学的发展不偏离我国医疗卫生事业的初心。医患关系日趋紧张背景下，患者的病该怎么治，不仅是医疗技术问题，也是法律问题。在中国裁判文书网分别检索关键词“医疗侵权”和“知情同意权”得到以下数据（如表1）。

从2010年到2019年十年间，除2011年外，以医疗侵权为案由的诉讼案件数量逐年增加。事实上，以上数据只是同年医疗侵权案件纠纷数量一部分，诸多医患纠纷没有诉诸法院，而是通过和解、调解方式解决，甚至部分患者权利受损，患方并没有起诉，也没和医方发生明显冲突，这表面的“和谐”下，权利受损的患者已经对医方产生不满情绪。

两组数据对比可知，侵犯患者知情同意权的案件几乎占同年医疗侵权案件数量的50%以上。本文以患者本位的视角下保障患者的知情同意权为切入点，结合作者的研究成果、执业经历，融合医学案例，提出医疗实践中医方履行告知义务中存在的问题并提出相应对策，以期为构建和谐医患关系、保障患者权利做出有益尝试。

一、知情同意权的意义

辩证唯物主义认为事物都存在两面性，随着医疗新技术的发展和应用，医疗行为在治愈更多疑难病症的同时也给患方带来更多不确定性，患者在受益于医学发展的同时也面临承担更多的医疗风险。医学技术的提高还体现在医方对某种疾病的诊断、治疗方法也日趋多样，与此同时，患者对病痛的诊断和治愈手段也面临不同选择。患者知情同意权的存在有利于患者意思自治，在医方充分告知的前提下，患者根据自己的意愿选择医疗行为。在医疗侵权案件中，医生是否履行医疗告知义务并充分尊重患者的知情同意权，是法院裁量医疗机构是否构成医疗侵权责任的重要因素。专断性医疗行为不仅是民事侵权行为，在严重情形中，也是犯罪行为。①囿于医学对疾病的认识受到历史条件和当时医疗水平的限制，加之医疗行为具有手段性、不确定性，医方无法承诺医疗行为的有效性和治愈率。因此，知情同意权的存在有利于医生和患者的沟通，使得患者认同医生的医疗行为，进而在治疗过程中得到患者最大程度地信任和配合，减少医患纠纷的发生。

二、知情同意权的法理依據

医疗行为本身具有侵害性的特点，医方在针对患者病灶实施医疗行为的同时势必会对患方健康的组织、器官造成损害，因此医方未经患方知情同意而实施医疗行为在民法上是侵权行为，在刑法的视域下甚至构成犯罪。1951 年我国实施的《医院诊所管理暂行条例》第17条规定医院诊所对病人需要施行大手术，或在病情危笃，须施行特殊治疗时，须取得病人及其关系人同意签字后，始得施行。这是我国最早涉及患者知情同意问题的成文法，此条文主要规定医院对患者实施大手术时的知情同意权，由此奠定知情同意权的基础。1999年5月实施的《中华人民共和国执业医师法》第23条规定医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。这是首次以法律的形式规定医疗机构告知义务。2010年7月实施的《中华人民共和国侵权责任法》第55条规定医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。此条文规定了医方告知和患者同意的内容，但是在医疗实践中仍然缺乏可操作性。

三、患者本位视角下医疗实践中医方告知存在的问题和对策

（一）医方告知内容不充分

患者李某因脚部受伤于医院住院就诊，医方采取医疗措施后并未告知患者是否可下床适当活动，于是李某严格卧床一周。后李某发现腿部肿胀，经影像科诊断为下肢静脉血栓形成。此案中，患者未及时活动是导致静脉血栓形成的主要原因，而且院方未采取预防深静脉血栓形成的措施，如口服利伐沙班、注射低分子肝素以及穿医用弹力袜。虽然《侵权责任法》第55条规定医方在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，但此条文仍然不够具体，缺乏明确的告知范围和标准，在医疗实践中不足以最大程度维护患者人身利益。本案中，假如医生告诉患者注意事项，如为了预防下肢深静脉血栓可以适当下床活动或做预防下肢静脉血栓的床上练习动作，不仅患者可以减少病痛，也可以节省更多医疗资源。因此，以患者为本位的视角下，医方的告知内容不充分，导致患者本可以避免遭受静脉血栓之苦。人的生命和健康是一个系统的整体，潜在疾病的预防关乎患者的生命、健康，相对于治疗而言，预防的成本要小于治疗成本，疾病的预防应是医方告知内容的重要部分，否则医方则存在“头痛医头脚痛医脚”之虞。

（二）医方告知内容不客观

产妇王某去某院产后康复科产检，该院医生手法测量产妇腹直肌分类情况后，产妇被告知腹直肌分离5公分，后产妇在该院产康科进行腹直肌分离电疗修复，治疗3个月后，负责治疗的医生手法测量产妇腹直肌，告知产妇腹直肌分离情况已经减少到2公分，患者对此半信半疑，当日患者在某三甲医院做多普勒检测，检测结果为腹直肌分离5公分。本案中，医方用手法测量患者腹直肌分离情况，这本身不符合腹直肌分离情况的检测标准，而且在治疗效果不佳的情况下，隐瞒患者实际病情，贻误患者最佳治疗时机，严重侵害患者健康权。再者如，医方明知患者不具备做手术指征，却告诉患者病情有做手术的必要，患者根据医方的建议选择手术治疗，结果术后患者身体状况大不如前，患者对选择手术的决定懊恼不已。以上两种属于典型的医方告知内容不真实且患者权利受损，这种情形不仅浪费医疗资源，而且置患者于不必要的医疗风险之中。因此，医方应当以患者的生命、健康权为本位，客观记载、如实告知患者的真实病情，这才是患者知情同意权的应有之意。

（三）医方的告知缺乏有效性

医学实践中，医方重视患者在知情同意书上签字，却轻视知情同意的告知过程，签字的知情同意书并不能代表患者有效的知情同意。在司法实践中，由于医患之间缺乏信任，医疗知情同意制度被认为是医生推卸责任的“保护伞”。②知情同意书仅仅是一份医方形式上履行告知义务的书面证据，由于医学知识的专业性，以及患者知识背景、理解能力的劣势，患者很难仅仅通过一次告知就能理解医疗过程、风险。医学是一门高深、复杂的专业学科，其间充斥着无数的专业术语，不同专业的医师之间尚且可能都无法完全理解彼此使用的术语，更何况普通的不具有专业素养的患者。③有时患者甚至不知道问什么问题。因此，应当结合患者的具体情形，给予患者思考、询问的机会，在医患双方告知、询问、解答的过程中，切实保障患者知情同意权的实效性。

（四）医方怠于履行告知义务

如某患者盆骨骨折，患者请求医生尽快实施手术，然而，患者血糖偏高，不具备实施手术身体条件，于是患者为尽快减轻痛苦，多次恳请医生尽快实施手术，在患者及其家属的多次恳请下，医生决定为患者注射胰岛素降低血糖，以便按照患者意愿实施手术，手术后患者伤口不愈合，合并伤口感染，给患者造成极大痛苦，并引起医患纠纷。再如，某孕妇在医院待产，产妇要求医生按照自己查的“好日子”择时剖腹产，结果导致孕妇腹中胎儿出生时无呼吸，最终死亡，鉴定结论显示胎儿死亡原因是其肺部吸入羊水，如果早一点对孕妇实施剖宫产手术，胎儿则会幸免于难。尽管知情同意给予了患者参与决定的权利，但是无论对疾病的诊断还是对医疗方案的制定，医生始终处于主导地位。④通过以上两个案例，以患者为本位，并不意味着完全以患者的意见为准，医疗行业不同于一般的服务性行业，由于医患双方信息的不对称性和医疗行为的专业性，求医的病人不可能拥有和医生同样的医疗知识和专业技能，医生不能完全根据患者的意愿定制服务，医生应当处于主导地位，从患者病情的实际情况出发，结合医生的医学专业知识和临床经验给患者提供与当时医疗水平相当的医学建议和治疗方案，进而通过和患者的有效沟通，尊重患者的意愿并得到患者的配合。

四、结语

以患者为本位，切实维护好患者生命、健康等合法权益是我国卫生事业健康发展的出发点和落脚点。医事法律应有所作为，其作用不应当局限于“定分止争”、解决已然的医疗纠纷，而应以患者为本位，发挥其指引作用，做到“防患于未然”。患者本位的回归和对患者权利的保障，医患双方才能找到最大公约数，走上从“油水关系”到“鱼水关系”的正轨。

注释：

① 冯军.病患的知情同意与违法——兼与梁根林教授商榷[J].法学，2015（8）：108-125.

② 秦雅静.患者权利的法律保护——以医疗知情同意权为视角[J].河南科技大学学报（社会科学版），2014（5）：98-103.

③ 黄芬.告知后同意规则的法律构造[J].时代法学，2012， 10（6）：59-64.

④ 宋天然.對知情同意书和知情同意过程的探讨[J].医学与哲学，2005，26（19）：66-68.