翁声通 俞晓玲 官升灿 周文 许海坡 韩荔芬

【摘要】 目的：探讨不同类型恶性疟疾患者降钙素原、D-二聚体及血小板水平。方法：回顾性分析148例不同类型恶性疟疾（包括非重症恶性疟疾及重症恶性疟疾）患者临床资料，将非重症恶性疟疾患者设为A组，将重症恶性疟疾患者设为B组，观察两组临床表现及实验室指标，比较两组入院时降钙素原、D-二聚体及血小板水平。结果：两组均以高热及脾肿大为主要临床表现，实验室指标以血小板减少为主;两组入院时降钙素原及D-二聚体水平均较参考值升高，血小板水平较参考值下降;A组入院时降钙素原、D-二聚体水平均低于B组，血小板水平高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：检测降钙素原、D-二聚体及血小板水平可以较全面评估恶性疟疾病情，也是对现行重症恶性疟疾诊断标准的有益补充，有助于重症恶性疟疾的鉴别诊断，具有一定的临床应用价值。

【关键词】 恶性疟疾 重症恶性疟疾 降钙素原 D-二聚体 血小板

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.24.005 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）24-00-03

[Abstract] Objective： To investigate the levels of procalcitonin， D-dimer and platelets in patients with different types of falciparum malaria. Method： The clinical data of 148 patients with different types of falciparum malaria （including non-severe falciparum malaria and severe falciparum malaria） were analyzed retrospectively. Patients with non-severe falciparum malaria were set as the group A， and patients with severe falciparum malaria were set as the group B. The clinical manifestations and laboratory indicators of the two groups were observed， and the levels of procalcitonin， D-dimer and platelets in the two groups were compared at admission. Result： High fever and splenomegaly were the main clinical manifestations in both groups， and thrombocytopenia was the main laboratory indicator. At admission， the levels of procalcitonin and D-dimer in both groups were higher than those of the reference values， and the levels of platelets were lower than those of the reference values. At admission， the levels of procalcitonin and D-dimer in the group A were lower than those of the group B， and the level of platelet was higher than that of the group B， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The detection of procalcitonin， D-dimer and platelet can comprehensively evaluate the condition of falciparum malaria， and is also a beneficial supplement to the current diagnostic criteria for severe falciparum malaria， which is helpful for the differential diagnosis of severe falciparum malaria and has certain clinical application value.

[Key words] Falciparum malaria Severe falciparum malaria Procalcitonin D-dimer Platelets

First-authors address： Mengchao Hepatobiliary Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350025， China

瘧疾被世界卫生组织认定为严重危害人类健康的三大传染病之一。2017年统计数据显示，全年世界上有2.19亿人被感染，死亡435 000人[1]。相比于其他类型疟疾，恶性疟疾危害更大。根据恶性疟疾的临床特点分为非重症恶性疟疾及重症恶性疟疾，后者病情危重，病死率高[1]。随着近年来劳务输出、商务旅游的增加，输入性恶性疟疾成为我国许多地区发生疟疾的主要原因[2]。因此，及时对恶性疟疾病情进行评估及合理分型，对指导恶性疟疾诊断及治疗有重要意义。目前，降钙素原、D-二聚体及血小板实验检测指标被广泛应用于临床中。本研究通过回顾性分析笔者所在医院恶性疟疾患者降钙素原、D-二聚体及血小板水平以探讨降钙素原、D-二聚体及血小板在恶性疟疾中的临床应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2020年3月于福建医科大学孟超肝胆医院住院的恶性疟疾患者148例。恶性疟疾诊断标准参照全国高等医学院校教材《传染病学》第9版中的相关诊断标准：（1）流行病学史：患者近1个月到过高疟区;（2）实验室检查：静脉血检测出恶性疟原虫或血液恶性疟原虫核酸检测为阳性[3]。重症疟疾诊断标准参考世界卫生组织疟疾治疗指南中的相关标准：（1）昏迷（成人格拉斯哥昏迷评分<11分）;（2）抽搐（24 h内发生两次以上）;（3）严重贫血（血红蛋白≤50 g/L）;（4）肾损害（血肌酐>265 μmol/L或血尿素>20 mmol/L）;（5）休克、低血糖（血糖≤2.2 mmol/L）;（6）严重出血;（7）黄疸（血清胆红素浓度≥50 μmol/L或3.0 mg/dl且血中原虫计数>100 000个/μl）;

（8）酸中毒（碳酸氢根<15 mmol/L或静脉血乳酸≥5 mmol/L），上述指标中出现任何一项或多项即可诊断[4]。纳入标准：

（1）均为福建省患者;（2）发病前曾到非洲、东南亚国家或大洋洲的高疟区。排除标准：（1）疟疾再燃;（2）已使用抗疟药物、激素或抗凝药物;（3）妊娠期;（4）合并非疟疾感染;（5）合并其他血栓或出血性疾病。按恶性疟疾类型分为A组（非重症恶性疟疾）98例及B组（重症恶性疟疾）50例。两组性别、年龄、体重比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 方法

应用Stago公司生产的TARMax全自动凝血分析仪测定D-二聚体水平;应用罗氏公司生产的cobas e 601全自动化学发光免疫分析仪检测降钙素原（PCT）水平;应用迈瑞公司生产的BC-6600全自动血液分析仪检测血小板（PLT）水平。

1.3 观察指标

（1）观察两组临床表现及实验室指标。临床表现包括发热、脾肿大、肝肿大、神经系统并发症、弥散性血管内凝血、休克、急性房颤、消化道出血。以腋下体温为标准，低热为37.3 ℃～38.0 ℃，中度发热为38.1 ℃～39.0 ℃，高热为39.1 ℃～41.0 ℃;中国弥散性血管内凝血诊断积分系统≥7分为弥散性血管内凝血。实验室指标包括血小板（PLT）、谷丙转氨酶（ALT）、总胆红素（TBIL）、血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、白细胞（WBC）、乳酸（LA）。PLT参考值：（125～350）×109/L;ALT参考值：7～40 U/L;TBIL参考值：0～25 μmol/L;WBC参考值：（3.5～9.5）×109/L;LA参考值：0.5～2.2 mmol/L;Hb参考值：男130～175 g/L，女115～150 g/L;Scr参考值：57～111 μmol/L。

（2）比较两组PCT、D-二聚体及PLT水平。PCT参考值：0～0.05 ng/ml;D-二聚体参考值：0～1 mg/L。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床表现比较

两组均以高热及脾肿大为主要临床表现;B组神经系统并发症、弥散性血管内凝血、休克及消化道出血均多于A组，见表2。

2.2 两组实验室指标比较

两组实验室指标均以PLT减少为主，其次为ALT升高、TBIL升高、Hb下降，见表3。

2.3 两组PCT、D-二聚体及PLT水平比较

两组入院时PCT及D-二聚体水平均较参考值升高，PLT水平较参考值下降;A组入院时PCT、D-二聚体水平均低于B组，PLT水平高于B组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

重症恶性疟疾是恶性疟疾发展的严重阶段，由于发展快，病死率高，早期诊断及治疗是挽救生命的关键，故有必要准确评估恶性疟疾的病情，及时识别重症恶性疟疾。按现行恶性疟疾及重症恶性疟疾的诊断标准筛选出的重症恶性疟疾患者的临床表现与某些疾病（如急性脑梗死、非感染性溶血性贫血、体质性黄疸等）相似，易被误诊为其他疾病，不利于重症恶性疟疾的早期诊断及治疗。为解决上述问题，本文在重症恶性疟疾的诊断要点基础上进一步筛选出几个与疟疾相关的具有特异性的实验室指标，尝试完善重症恶性疟疾的诊断标准，以助临床进行病情评估及鉴别诊断。

PCT作为一种炎症标志物，被广泛用于诊断和监测感染性疾病中。当严重细菌、真菌、寄生虫感染，以及脓毒症和多脏器功能衰竭时，PCT在血浆中的水平可显著升高[5]。自身免疫、过敏和病毒感染时，PCT一般不会升高。本次研究发现，两组PCT水平均高于参考值;B組PCT水平明显高于A组（P<0.05），与文献[6-7]报道相符。俞秀丽等[7]研究发现，重症恶性疟疾患者PCT水平较其他患者明显增高，且治疗次日PCT无降低者死亡率较高。因此，可通过动态检查PCT以助临床判断病情及预后。

D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，其水平增高反映继发纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物[8]。研究表明，恶性疟疾可致患者血浆D-二聚体水平升高，与疟原虫感染早期凝血酶显著升高有关[9]。本文结果显示，两组血浆D-二聚体水平均较参考值升高，提示恶性疟疾患者交联纤维蛋白降解增强，存在凝血活性亢进和继发性纤溶状态，与文献[10]报道相符。但不同类型恶性疟疾患者血浆D-二聚体水平升高程度存在明显差异，重症恶性疟疾较非重症恶性疟疾血浆D-二聚体水平升高更明显，可能机制是重症恶性疟疾患者比非重症恶性疟疾患者血液疟原虫载量更高，导致内皮损伤更重，促使D-二聚体水平显著升高[10]。因此，在临床中检测恶性疟疾患者血浆D-二聚体有助于评估病情。

本研究显示，恶性疟疾可导致血小板减少，与文献[11]报道相符。血小板减少原因：（1）脾脏吞噬大量含有疟原虫的红细胞，引起脾肿大及脾功能亢进，致使吞噬能力增强，从而吞噬大量的血小板;（2）疟原虫作为抗原刺激机体免疫系统产生PAIgG，血小板与PAIgG结合后通过Fc受体被巨噬细胞吞噬;（3）恶性疟原虫侵入可导致血小板肿大、变形。此外，血小板减少还与血管内凝血需要消耗大量血小板有关[12]。本研究显示，与参考值比较，重症恶性疟疾与非重症恶性疟疾血小板均有不同程度下降，且重症恶性疟疾血小板下降程度更显著，与文献[13-15]报道相符。因此，在临床中检测恶性疟疾患者血小板水平有助于评估病情。

综上所述，PCT、D-二聚体及PLT均是与恶性疟疾相关的具有一定特异性的实验室指标，可以较全面地评估恶性疟疾病情，具有一定的临床应用价值。

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（收稿日期：2020-06-23） （本文编辑：李盈）