王莹，吴颖，张雯予，野雪静，李燃，潘英琦，王金荣

急性呼吸衰竭、肺部感染是重症颅脑损伤患者常见并发症之一。研究表明，急性呼吸衰竭、肺部感染是重症颅脑损伤患者预后不良的独立危险因素［1］。机械通气是一种重要的呼吸支持手段，能改善患者严重缺氧和二氧化碳潴留状态，是治疗各种原因所致呼吸衰竭的主要措施［2］，但机械通气可将上气道的正常菌群带入到下气道并造成感染，且污染的吸痰管、器械等也可将病原菌带入下呼吸道，进而增加患者继发性肺部感染发生风险［3-4］。研究表明，机械通气时间每增加1d，肺部感染发生率增加1%～3%，通气时间越长细菌进入肺内的概率越高，而机体呼吸屏障保护机制破坏越严重［5］。陈媛媛等［6］对ICU持续机械通气时间＞6 d和≤6 d患者的病原菌分布及耐药情况进行对比研究，结果显示，机械通气时间越长，患者多重耐药菌感染发生率越高，且致病菌对多种抗生素具有较高的耐药性。目前，机械通气时间对重症颅脑损伤患者术后继发肺部感染的病原菌分布及感染方式是否有影响尚无明确指南或专家共识，这给临床经验性抗感染治疗、合理选择抗菌药物及联合用药带来一定困扰。因此，本研究以重症颅脑损伤行机械通气治疗后继发肺部感染的患者为研究对象，探讨机械通气时间对患者病原菌分布及耐药性的影响，以为临床合理制定抗感染方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017—2019年衡水市人民医院收治的重症颅脑损伤行机械通气治疗后继发肺部感染的患者391例。重症颅脑损伤诊断标准［7］：（1）广泛颅底骨折、脑挫裂、脑干损伤或颅内血肿；（2）深度昏迷12 h以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷；（3）有明显神经阳性体征；（4）生命体征有明显改变。肺部感染诊断标准［8］：（1）体温＞38 ℃；（2）气道分泌物多，呈脓性；（3）生命体征不稳定，呼吸频率＞30次/min；（4）白细胞计数、中性粒细胞、C反应蛋白及降钙素原等感染指标升高；（5）肺部CT检查显示单肺感染、双肺感染、胸腔积液、肺不张或肺实变；（6）细菌培养阳性。排除标准：（1）近6个月内多次入院者；（2）近2周内有其他侵袭性操作者；（3）既往有肺部感染病史者。根据机械通气时间将所有患者分为短时间通气组（≤7 d）213例和长时间通气组（＞7 d）178例。两组患者性别、年龄、颅脑损伤原因、合并症比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。本研究经衡水市人民医院伦理委员会审核批准，患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 短时间通气组细菌培养和药敏试验结果以患者机械通气1～7 d的结果为准（机械通气前的细菌培养及药敏试验结果不计入）；长时间通气组细菌培养和药敏试验结果以患者机械通气7 d后的结果为准（机械通气前7 d的细菌培养及药敏试验结果不计入）。

1.2.1 标本采集 采用支气管镜肺泡灌洗术吸取患者深部痰液，将吸出的痰液置于一次性无菌瓶内并及时送检；待痰液标本涂片、初筛合格后再进行细菌分离、培养、鉴定等，不合格标本需重新取样直至合格。患者均取合格痰液标本2份送检。

1.2.2 细菌分离、培养、鉴定及药敏试验 根据第4版《全国临床检验操作规程》［9］进行细菌分离、培养、鉴定及药敏试验，即痰液涂片出现大量孢子与菌丝后进行真菌培养，将连续2 d以上细菌或真菌培养为同一优势菌视为病原菌，同一患者连续2次出现以上痰培养结果计1株，若结果不一致则按不同份计。应用VITEK-2 Compact型全自动微生物鉴定系统、Kirby-Bauer纸片法进行药敏试验，药敏试验结果判读参考《美国临床和实验室标准化委员会抗菌药物敏感性试验执行标准》［10］。质控细菌包括大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、金黄色葡萄球菌（ATCC29213）、粪肠球菌（ATCC29212）、流感嗜血杆菌（ATCC49247）、肺炎链球菌（ATCC49619）。

1.2.3 特殊菌株检测 （1）耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：头孢西丁的最小抑菌浓度（MIC）为6 μg/ml，在采用Kirby-Bauer纸片法进行药敏试验中，若头孢西丁抑菌环直径≤21 mm则判定为MRSA。（2）产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）菌株：在采用Kirby-Bauer纸片法进行药敏试验中，若头孢他啶抑菌环直径≤22 mm，氨曲南抑菌环直径≤27 mm，头孢噻肟抑菌环直径≤27 mm则怀疑产ESBLs菌株；在进行酶抑制剂增强试验时，若头孢他啶-克拉维酸／头孢他啶或头孢噻肟克拉维酸／头孢噻肟中的一对药敏纸片抑菌环直径相差≥5 mm即判定为产ESBLs菌株［11］。（3）耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）：体外药敏试验提示对亚胺培南、美罗培南和比阿培南中任一耐药的肠杆菌，即判定为CRE。（4）多重耐药菌：对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗菌药物中≥3类耐药的菌株（每1类抗菌药物中有1种或1种以上药物耐药），则判定为多重耐药菌。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据处理。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分离情况 短时间通气组共分离出244株病原菌，其中革兰阳性菌80株（32.79%）、革兰阴性菌158株（64.75%）、真菌6株（2.46%）；长时间通气组共分离出218株病原菌，其中革兰阳性菌48株（22.02%）、革兰阴性菌150株（68.81%）、真菌20株（9.17%）。长时间通气组革兰阳性菌分离率低于短时间通气组，鲍曼不动杆菌、真菌分离率高于短时间通气组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 特殊菌株分离情况 长时间通气组CRE、多重耐药铜绿假单胞菌（MDRPA）、多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）分离率高于短时间通气组，差异有统计学意义（P＞0.05）。两组MRSA、产ESBLs的肺炎克雷伯菌、产ESBLs的大肠埃希菌分离率比较，差异无统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组特殊菌株分离率比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of separation rate of special strains between the two groups

表2 两组病原菌分离率比较〔n（%）〕Table 2 Comparison of separation rate of pathogenic bacteria between the two groups

2.3 常见革兰阳性菌耐药情况 长时间通气组和短时间通气组金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均敏感，其中长时间通气组金黄色葡萄球菌对阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林和左氧氟沙星的耐药率高于短时间通气组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

2.4 常见革兰阴性菌耐药情况 长时间通气组肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率及大肠埃希菌对头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南的耐药率均高于短时间通气组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）；长时间通气组铜绿假单胞菌对头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星的耐药率及鲍曼不动杆菌对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南的耐药率均高于短时间通气组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表6）。

3 讨论

重症颅脑损伤患者由于自主呼吸功能较差，易导致肺通气障碍等，更易并发肺部感染、呼吸抑制甚至呼吸衰竭。机械通气可改善肺通气障碍及机体缺氧状态，同时降低颅内压，改善脑血流灌注，进而降低病死率和伤残率，对提高患者的生存质量具有积极作用［11］。但机械通气可刺激人体呼吸道分泌物增加，营造了细菌生长、增殖环境，进而增加了肺部感染发生风险。据文献报道，行机械通气的重症颅脑损伤患者呼吸道感染发生率高达70%［12］。本研究结果显示，重症颅脑损伤行机械通气治疗后继发肺部感染的患者病原菌以革兰阴性菌为主，占64.75%，其中以肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和鲍曼不动杆菌常见，与既往研究结果一致［13］。研究表明，机械通气时间延长可加重创伤程度，易诱发多器官功能不全，造成患者营养不良，进而导致机体免疫力下降［6］；机械通气7～16 d患者的预后优于机械通气时间更长者［14］。另有研究表明，机械通气时间的长短可能会影响患者气道病原菌的分布及其耐药性［15］。周有泠等［3］、符永华等［4］研究均表明，机械通气时间＞7 d是重症颅脑损伤患者继发肺部感染的独立危险因素。本研究结果显示，长时间通气组革兰阳性菌分离率低于短时间通气组，鲍曼不动杆菌、真菌分离率高于短时间通气组，同时CRE、MDRPA、MDRAB分离率亦高于短时间通气组，表明机械通气时间＞7 d会增加重症颅脑损伤患者鲍曼不动杆菌、真菌、多重耐药菌感染风险，进而增加抗感染治疗难度，故经验性抗感染治疗应首选可覆盖多重耐药革兰阴性菌的抗菌药物。

选择有效的抗菌药物是治疗病原菌感染的关键，而体外药敏试验是临床选择抗菌药物的重要依据。本研究结果显示，长时间通气组金黄色葡萄球菌对阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林和左氧氟沙星的耐药率高于短时间通气组；长时间通气组肺炎克雷伯菌对头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星、复方新诺明的耐药率及大肠埃希菌对头孢曲松、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南的耐药率均高于短时间通气组；长时间通气组铜绿假单胞菌对头孢他啶、氨曲南、亚胺培南、美罗培南、左氧氟沙星的耐药率及鲍曼不动杆菌对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南的耐药率均高于短时间通气组，与既往研究结果一致［16-20］。

表4 两组金黄色葡萄球菌和肺炎链球菌耐药情况比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of drug resistance of Staphylococcus aureus and Streptococcus pneumoniae between the two groups

表5 两组大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药情况比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of drug resistance of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae

表6 两组铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药情况比较〔n（%）〕Table 6 Comparison of drug resistance of Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii

综上所述，随着重症颅脑损伤患者机械通气时间的延长，鲍曼不动杆菌、真菌及多重耐药菌感染风险升高，且会提高金黄色葡萄球菌对阿莫西林克拉维酸钾、头孢唑林和左氧氟沙星的耐药率，肺炎克雷伯菌对头孢哌酮钠舒巴坦、头孢吡肟、亚胺培南等的耐药率及铜绿假单胞菌对头孢他啶、氨曲南、亚胺培南等的耐药率。但本研究为单中心的小样本量研究，结论可能存在一定偏倚，因此未来可联合多家医疗机构、扩大样本量进一步深入研究。

作者贡献：王莹进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，撰写论文；王金荣进行研究的实施与可行性分析，论文的修订；吴颖、张雯予、野雪静、李燃进行数据的收集、整理、分析；潘英琦、王金荣负责文章的质量控制及审校；王莹、王金荣对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。