王玉孝，沈延梅，李春梅，李庆军，牛小麟，高登峰

冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是导致中老年人死亡的主要疾病之一［1］。近年随着我国人均寿命的延长、人们饮食结构及生活环境的改变，CAD发病率呈逐年升高趋势。阿司匹林作为抗血小板聚集药物在临床中应用广泛，其能够有效减少血小板聚集、预防血栓形成，进而降低主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生风险。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》［2］推荐冠心病（coronary heart disease，CHD）患者长期服用阿司匹林（75～100 mg、1次/d）。但部分患者长期服用阿司匹林后出现阿司匹林抵抗效应。研究表明，血小板聚集率较高的患者经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）后MACE发生风险升高［3］，本课题组推测血小板聚集率与CHD患者病情严重程度有关。血小板聚集功能检测简便、易于开展，且不会明显增加患者的经济负担等，若能通过监测血小板聚集率来辅助判断CHD患者病情，其临床意义不言而喻。本研究旨在探讨血小板聚集率与CHD患者病情严重程度的关系。

本研究价值：

Gensini积分评估成本较高、计算过程较复杂，故用于评估冠心病患者病情严重程度受限，笔者所在课题组以此为切入点，通过研究发现，血小板聚集率与冠心病患者病情严重程度有关，并可以作为评估冠心病患者病情严重程度的简单、有效的候选指标。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年1月—2019年1月青海省红十字医院心血管内科诊治的CHD患者162例，均符合CHD的诊断标准［4］：至少有1支冠状动脉狭窄程度≥ 50%，并规范化长期服用阿司匹林。排除标准：（1）急性冠脉综合征（ACS）患者；（2）既往有PCI或心脏手术史者；（3）合并心力衰竭或恶性肿瘤者；（4）凝血功能障碍者。本研究经青海省红十字医院医学伦理委员会审核批准，患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 数据收集

1.2.1 临床资料 收集患者性别、年龄、体质指数（body mass index，BMI）、合并症（包括高血压、糖尿病、高脂血症）、吸烟、收缩压（systolic blood pressure，SBP）、实验室检查指标〔糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）〕、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、Gensini积分。高血压诊断标准［5］：SBP ≥ 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且需口服药物治疗；高脂血症判断标准［6］：总胆固醇（total cholesterol，TC）≥6.2 mmol/L，三酰甘油（triglyceride，TG）≥2.3 mmol/L，LDL-C≥4.1 mmol/L且需口服药物治疗；糖尿病判断标准［7］：空腹血糖≥7.0 mmol/L、餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L且需口服药物治疗；吸烟定义为≥10包/年。

1.2.2 血小板聚集率 患者均于晨起采集空腹肘静脉血10 ml，采用3.8%枸橼酸盐抗凝，1 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm），取血小板血浆进行3 000 r/min离心15 min（离心半径10 cm），取乏血小板血浆；之后给予二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）激动剂20 μmol/L进行诱导，记录10 min内最大血小板聚集率。血小板聚集率即为ADP诱导血小板反应活性最大聚集率。

1.2.3 病情严重程度评估 采用Gensini积分评估CHD患者病情严重程度，具体如下：将冠状动脉狭窄率≤25%记1分，冠状动脉狭窄率为26%～50%记2分，冠状动脉狭窄率为51%～75%记4分，冠状动脉狭窄率为76%～90%记8分，冠状动脉狭窄率为91%～99%记16分，冠状动脉狭窄率为100%记32分。其中，单支血管多处狭窄则根据最狭窄处进行记分；不同冠状动脉需根据对应的系数进行记分，如左前降支中段记分×1.5，左主干记分×5，左前降支近段记分×2.5，左回旋支近段记分×2.5，左前降支远段记分×1，后侧支记分×0.5，左回旋支远段/后降支记分×1，第一对角支记分×1，第二对角支记分×0.5，右冠状动脉近、中、远段及后降支记分×1；各分支积分相加即为Gensini积分［8］。

1.3 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示；CHD患者血小板聚集率与临床资料、Gensini积分的相关性分析采用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析；CHD患者病情严重程度影响因素分析采用多元线性逐步回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料 162例患者中，男81例，女81例；年龄（70.3±10.2）岁；BMI（24.0±3.6）kg/m2；合并症：高血压128例，糖尿病48例，高脂血症102例；吸烟 61例；SBP（133±17）mm Hg；实验室检查指标：HbA1c（6.4±1.0）%，LDL-C（3.0±1.6）mmol/L，HDL-C（1.3±1.5）mmol/L，hs-CRP（0.63±0.51）mg/L；LVEF（58.5±8.2）%；血小板聚集率（30.64±11.85）%；Gensini积分（30.6±11.9）分。

2.2 CHD患者血小板聚集率与其他指标相关性分析Pearson相关分析或Spearman秩相关分析结果显示，CHD患者血小板聚集率与年龄、吸烟、HbA1c、Gensini积分呈正相关，与HDL-C呈负相关（P＜0.05，见表1）。

2.3 CHD患者病情严重程度影响因素的线性回归分析 将Gensini积分（赋值：实测值）作为因变量，性别（赋值：女性=0，男性=1）、高血压（赋值：无=0，有=1）、糖尿病（赋值：无=0，有=1）、高脂血症（赋值：无=0，有=1）、吸烟（赋值：否=0，是=1） 及 年 龄、BMI、SBP、HbA1c、LDL-C、HDL-C、hs-CRP、LVEF、血小板聚集率（赋值：均为实测值）作为自变量，进行一元线性回归分析，结果显示，年龄、HbA1c、HDL-C、hs-CRP、LVEF、血小板聚集率可能是CHD患者病情严重程度的影响因素（P＜0.05，见表2）；进一步行多元线性回归分析，结果显示，年龄、LVEF、血小板聚集率是CHD患者病情严重程度的影响因素（P＜0.05，见表3）。

3 讨论

临床常采用Gensini积分评估CHD患者病情严重程度，但该评估成本较高，因此临床应用受限。CHD发病机制复杂，具有异质性，且目前尚缺乏简单、有效的评估方法，因此关于CHD患者病情严重程度的评估仍是临床难点。研究表明，B型脑钠肽［9］、C反应蛋白、中性粒细胞与淋巴细胞比值［10］、尿素氮［11］与CHD患者预后及病情严重程度有关。本研究结果显示，CHD患者血小板聚集率与Gensini积分呈正相关，且血小板聚集率是CHD患者病情严重程度的影响因素，可见血小板聚集率可替代Gensini积分对CHD患者病情严重程度进行早期评估。

表2 CHD患者病情严重程度影响因素的一元线性回归分析Table 2 Unitary linear regression analysis of influencing factors on severity of the disease in the CHD patients

表3 CHD患者病情严重程度影响因素的多元线性回归分析Table 3 Multiple linear regression analysis of influencing factors on severity of the disease in the CHD patients

高血小板聚集率的CHD患者的血小板呈高反应性，血小板易聚集形成血栓，尤其是PCI术后患者更易并发支架内血栓、心肌梗死、缺血性脑卒中等严重并发症［12-13］。因此，PCI术后患者需密切监测血小板聚集率以严重并发症发生。既往临床上关于血小板聚集率评估CHD患者病情严重程度的研究较少。目前临床检测血小板聚集功能的方法主要有两种：一是针对P2Y12通路特异性，如VASP法；二是以ADP为诱导剂，如光学比浊法（LTA法）、VerifyNow法、PlateletworksTM测定、血栓弹力图，其中LTA法被认为是检测血小板聚集功能的“金标准”［14］。

血小板聚集是CHD患者血栓形成的重要病理过程，冠状动脉粥样硬化可导致血管管腔狭窄或闭塞，进而造成心肌缺血、缺氧甚至坏死，引发心脏病；此外，炎症活动增加和氧化应激在CHD发生、发展中的作用是众所周知的，因而其可能在CHD患者血小板聚集率升高中发挥作用。本研究结果显示，CHD患者血小板聚集率与年龄、吸烟、HbA1c呈正相关，与HDL-C呈负相关。年龄是CHD“共病”的独立危险因素［15］。除尼古丁和一氧化碳外，香烟烟雾的氧化作用是动脉粥样硬化斑块、血栓形成的主要刺激因素，可在包括内皮细胞在内的各种细胞中诱导氧化应激，导致内皮细胞功能损伤，造成血小板活化，聚集于内皮细胞下［16］。HbA1c可导致血小板活化，是血栓形成的影响因素，还可引发内皮细胞损伤，加重血管炎性反应；降低血小板流动性，增加氧化应激、炎性因子过度表达。因此，通过血小板聚集率可间接反映机体血糖。HDL-C具有胆固醇逆向转运、修复内皮功能、抗炎、抗氧化、抗凋亡等作用［17］。研究表明，HDL-C可通过直接作用于内皮衍生的一氧化氮来增强内皮细胞抗凝血酶诱导的血小板聚集反应［1］。因此，血小板聚集率可能是众多指标出现异常的一个综合反映，可替代Gensini积分来评估CHD患者早期病情严重程度。

综上所述，血小板聚集率是CHD患者病情严重程度的影响因素，可以作为评价CHD患者病情严重程度的候选指标。但本研究存在一定局限性：首先，本研究纳入样本量小且为单中心研究；其次，未对CHD患者进行中、长期随访并动态监测血小板聚集率，导致结论存在选择偏倚。因此，后续还需扩大样本量、联合多中心的研究动态监测血小板聚集率，以为个体化治疗提供参考。

作者贡献：王玉孝进行文章的构思与设计，论文的修订，并对文章整体负责、监督管理；沈延梅、李庆军进行研究的实施与可行性分析；王玉孝、李春梅进行数据的收集、整理、分析；王玉孝、牛小麟进行结果分析与解释；王玉孝、沈延梅、李春梅撰写论文；高登峰负责文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。