吴淞中心医院康复医学科，上海 201901

当前的康复治疗模式已从过去的生物医学模式发展成为生物-心理-社会医学模式，更加关注患者的心理状态和社会行为能力。本文报道1例车祸后出现平衡功能障碍及创伤后应激障碍的患者接受平衡训练联合心理疏导的诊疗过程，结果显示其平衡功能及创伤后应激均得以改善，为此类患者的康复治疗提供了参考依据。

1 病例报告

1.1 脑外科诊疗经过

1例38岁女性患者于2019年4月8日因车祸致颅脑外伤紧急就诊于吴淞中心医院脑外科。患者当时无昏迷，有头痛，伴恶心和呕吐，无癫痫发作，右侧外耳道有澄清液体流出。头颅计算机体层成像（computed tomography，CT）提示右颞骨骨折。

患者入住脑外科病房后，病情渐趋稳定。2019年4月10日头颅CT提示：右侧颞骨见细线状骨折，从颞骨外缘延伸至岩部内听道下缘，右侧乳突小房和中耳鼓室片状低密度影，诊断为颅底骨折、右颞骨骨折和脑脊液漏。给予抗炎、抑酸、活血和营养脑神经等治疗。2019年4月15日，患者出现右侧面瘫伴行走不稳和头晕；脑脊液漏基本消失；无发热，胃纳可，二便正常。遂至康复医学科就诊。

1.2 康复医学科诊疗经过

1.2.1 右侧面瘫及平衡功能障碍诊断

康复医学科查体：神志清晰，对答切题；眼球震颤（－）；右下肢肌力为5－级，其余肢体肌力为5级。Berg平衡量表[1]评分为40。诊断为右侧面瘫及平衡功能障碍。

鉴别诊断：结合脑外科、五官科和神经内科会诊结果进行鉴别诊断。首先，排除前庭“静态症状”。前庭“静态症状”是在静止状态下发生的症状，包括自发性眼震、反向偏斜、眼球旋转、头部及身体倾斜和眩晕，伴随恶心和呕吐。其次，排除前庭“动态症状”。前庭“动态症状”是机体活动时出现的症状，包括前庭-眼反射的增益下降与相位不齐、受损侧前庭-眼反射的时间常数缩短以及挑战性环境下受损的平衡控制[2]。第三，分别在海绵垫平面睁眼与固定平面睁眼下做重心转移时的身体倾斜度比较[3]以及计时平衡测试对比[4]以排除本体感觉异常。最后，通过影像学检查排除小脑脊髓基底核或其他中枢损伤引起的平衡障碍。

1.2.2 创伤后应激障碍诊断

患者因车祸致颅脑外伤，自述有回闪症状和噩梦，并对穿越马路产生恐惧感；四肢肌力尚可，平衡功能欠佳，需要在辅助下步行。创伤后应激障碍检查表平民版（Post-traumatic Stress Disorder Cheeklist-Civilian Version，PCL-C）[5]

评分为45分（38～49分提示一定程度的创伤后应激障碍），汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分为28分（≥20分为轻至中度抑郁），汉密尔顿焦虑量表[6]（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）评分为16分（≥14分为肯定有焦虑），符合《精神疾病诊断与统计手册（第4版）》的创伤后应激障碍诊断标准[7-8]。综合上述检查结果，确定患者罹患创伤后应激障碍、轻度抑郁和焦虑。

1.2.3 右侧面瘫的治疗

2019年4月15日起，患者接受右侧面部毫米波治疗联合中频电治疗。

1.2.4 平衡训练和运动疗法

2019年4月15日起给予患者康复训练，包括平衡训练和运动疗法。具体方法：（1）静态单腿支撑；（2）平地辅助下行走，设置左右转弯以及外力干扰；（3）双腿支撑下蹲、俯身贴近地面等改变重心高度；（4）核心以及下肢肌耐力训练，包括静态上卷腹、静态下卷腹以及辅助上下台阶踏步等。每次训练40 min，1次/2 d，共治疗20次。

1.2.5 放松疗法和心理疏导

在康复训练过程中，发现患者对于转弯、外力干扰平衡以及贴近地面的下蹲训练非常排斥，甚至出现心率加快、哭泣和回闪等。患者自述车祸后经常做噩梦，穿越马路时感到害怕，只能在家属陪同下快速穿越马路，并且对车祸发生路段感到非常恐惧，无法直视和靠近。因此，在进行第2次平衡训练前，增加放松疗法[9-10]和心理疏导[11]。具体方法：（1）嘱患者坐位放松，双手下垂置于体侧，要求患者根据提示语和播放的平缓音乐进行画面想象，感受肩胛和斜方肌逐渐松弛，随音乐频率用鼻吸气及用嘴呼气，达到一种舒适放松的状态；（2）在放松的状态下引导患者自述穿越马路时的感受，并且逐步与车祸相联系，可同时采用图画和闭目描述等方式达到循序渐进地沉浸，如果出现阻抗则给予支持和疏导[12]。患者每完成2次平衡训练，即接受1次心理疏导，共接受19次心理疏导。

1.2.6 出院后治疗

2019年4月29日患者出院，出院诊断为“颅底骨折，右颞骨骨折，脑脊液漏，周围性面瘫，右耳神经性耳聋”。出院时，患者仍存在平衡功能障碍，表现为行走时无法抵抗外力，未达到三级平衡，因此继续定期至吴淞中心医院康复医学科门诊接受康复治疗，同时口服甲钴胺和奥拉西坦治疗。

1.2.7 治疗效果评估

第7次平衡训练时，患者自述噩梦减少，但仍然对穿越马路以及对车祸发生地心存恐惧。在外力干扰平衡后能够迅速恢复平衡，贴近地面训练时不再出现回闪和哭泣，但仍会出现心率加快。

第8次平衡训练时正值假期，患者对外出人流高峰产生抵触情绪，继而对平衡训练和心理疏导产生阻抗，表现为不断假想自己跌倒以及被人撞倒的画面。经患者同意，邀请患者的母亲共同参与治疗，采用循环发问的方式探讨患者所想象的画面的不可能性，并且引入平衡能力好转的证据，以柔和的语调以及拖长声音等非语言手段使患者产生共情[13]，使患者逐渐愿意配合治疗。

第11次平衡训练时，患者已能够完成贴近地面的训练，并且心率正常、情绪平稳。遂停止放松疗法，改为系统脱敏和暴露疗法[14]。具体方法：（1）嘱患者按恐惧程度对“沿马路边行走”“过马路”“机动车在身旁驶过”等场景进行排序，然后由低度恐惧向高度恐惧逐步沉浸，并且克服恐惧感；（2）让患者在医院内的道路上直接暴露于上述想象的情境中。

第20次平衡训练时，患者可直视并靠近车祸发生地点，并且能够独自缓慢地穿越马路，无明显创伤后应激障碍。

治疗结束后1周电话随访，患者自诉已可独自外出并且能够独自穿越马路，恢复日常生活和工作。

患者接受20次平衡训练后的神经心理评估结果均较治疗前明显改善（表1）。

表1 治疗前与20次平衡训练后的神经心理评估结果

2 讨论

平衡能力是人体在静止或行动的过程中，能够协调身体维持自身稳定的能力，受前庭、视觉和本体感觉器官等影响[15]。当平衡能力受损后，人体难以在静止和运动过程中维持自身稳定，即称为平衡障碍。在外伤住院患者中，创伤后应激障碍是最常见的心理障碍，遭遇创伤事件后7.8%～80.0%的人会发生创伤后应激障碍[16]。

随着现代医疗技术和医学理念的不断进步，康复治疗模式已从过去的生物医学模式发展成为生物-心理-社会医学模式，更加关注患者的心理状态和社会行为能力。许多外伤患者发病较急，容易在短时间内出现生活功能的减退甚至丧失，绝大多数患者难以接受这种打击，易于发生焦虑、恐惧和抑郁等心理障碍[17]。在早期的康复治疗中，及时发现并规范地应用心理介入治疗能够更好地缓解患者的精神心理痛苦，增强康复训练的效果[18]。规范且个体化的心理介入治疗的目的是提升患者的生活质量和自理能力，使患者获得全方位的身心康复，尽快地重新融入生活和工作中。

车祸作为一种严重的突发应激性生活事件，可导致受伤者产生强烈的心理和躯体双重应激反应[19]。本例患者四肢肌力尚可，主要症状为平衡功能欠佳，需在辅助下步行；经脑外科、五官科和神经内科会诊后，排除感觉神经系统、前庭神经系统、小脑脊髓基底核或其他系统损伤，结合相关精神心理量表评估结果，考虑患者存在一定程度的创伤后应激障碍、轻度抑郁和焦虑。在平衡训练过程中，也发现患者情绪波动明显。因此，根据训练反馈在第2次平衡训练前加入针对性的心理疏导联合放松疗法。相较于车祸后肌力减弱造成的平衡障碍，因创伤导致的情绪障碍是影响平衡功能的主要因素。因此，除了进行常规的与平衡相关的肌力训练和运动疗法以外，还需要结合心理疏导，从身体和心理双方面着手治疗。

本例患者的平衡功能障碍以创伤后应激障碍、焦虑和抑郁等情绪障碍所致为主，器质性障碍所致为辅，经平衡训练联合心理疏导治疗后，取得了令人满意的疗效。由此提示，常规康复训练联合心理疗法可能是此类创伤后功能障碍患者的有效治疗手段。