於成元，莫懿飞，徐栋敏，汪华成，王美仙，陈春华，李 莉

(淳安县第一人民医院 1.药剂科；2.心内科，浙江 杭州 311700)

心房颤动(简称房颤)是临床上最常见的心律失常疾病之一，约占心律失常的1/3，且发病率随着年龄的增长而增长[1-3]。房颤是系统性栓塞和缺血性脑卒中的重要危险因素，所致的栓塞事件中有85%为脑卒中，使脑卒中的风险增长4～5倍[4]，与非房颤所致的脑卒中相比较，预后更差，致残率和病死率也更高[4-5]。预防卒中的新发与复发已成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，但大多数患者的依从性表现并不理想，且抗凝药物种类多，特别是相对中心的边缘区域患者的治疗药物管理难以做到实时监测。本研究通过实施中心医院支持-基层医院主导的门诊抗凝管理模式，观察该模式对房颤患者的抗凝效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月—2018年12月在淳安县第一人民医院就诊的房颤患者180例。纳入标准：①年龄>18岁；②经心电图确诊为房颤；③房颤病史≥3个月，且为持续7天以上的非自限性持续性房颤；④意识清醒，无交流障碍；⑤入院时患者的国际标准化比率(international normalized ratio， INR)未达标；⑥愿意接受随访。排除标准：①合并有严重的心力衰竭；②合并有严重肝肾功能不全；③存在抗凝禁忌证；④病情危重，预计生存时间<6个月。

根据实施中心医院支持-基层医院主导的门诊抗凝管理的时间作为时间节点，在此之前接受传统的门诊医疗管理模式的98例房颤患者作为对照组，在此之后就诊的82例房颤患者作为观察组。2组患者的性别、年龄、体质量指数、饮酒史、吸烟史、合并疾病、CHA2-VASe评分及基线INR等基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 中心医院支持-基层医院主导的门诊抗凝管理模式 淳安县第一人民医院与省内三甲医院实行合作办医，并开设抗凝门诊及相关抗凝药物咨询窗口。设置的抗凝门诊和咨询窗口配备1名心血管临床医师和1名心血管临床药师，让其根据患者的检测结果共同制定和调整抗凝药物的方案，临床药师可以根据患者的体质量、肝肾功能、可能的药物相互作用等情况提出适宜的药物剂量建议。以省内三甲医院作为中心医院，派遣有经验丰富的抗凝管理经验的医师人才给基层医院的门诊抗凝管理提供知识学术培训及实施建议，同时在抗凝管理实施前期派遣副主任以上职称医师或药师每周2～3天在基层医院指导临床工作，为基层医护工作者提供示范作用，并为基层医院的抗凝药物和设备采购、管理及使用提供建设指导性建议，规范基层医院抗凝检测的流程等。基层医院制作抗凝知识、华法林药物知识等的宣传册放置于抗凝门诊或咨询窗口处，供患者翻阅和学习。每月定期为房颤患者举行抗凝宣教讲座，传播房颤抗凝和华法林等药物知识。

1.3 观察指标及资料收集 收集患者的一般资料，并从患者首次门诊时开始随访6个月。随访结束后，比较2组患者的INR达标率、不良抗凝事件的发生率。INR达标率：根据2016年欧洲房颤管理指南[6]建议，本研究以INR 2.0～3.0为达标值，达标率=INR达标次数/INR检测总次数×100%。不良抗凝事件：统计随访期间患者出现出血和血栓事件的例数及发生率。

1.4 统计学方法 应用SPSS23.0软件处理所收集的数据。基线资料使用描述性统计分析方法，计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料组间比较采用卡方检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的INR达标率 随访6个月中，对照组人均INR检测(3.41±1.12)次，观察组为(4.34±1.51)次，2组患者的人均INR检测次数比较差异有统计学意义(t=4.736，P<0.05)。观察组的INR达标率高于对照组(χ2=5.457，P<0.05)，具有统计学差异。见表1。

表1 患者的INR检测次数及达标率比较

2.2 不良抗凝事件 随访期间，对照组出血(牙龈出血7例，鼻衄5例，四肢瘀斑紫癜10例，消化道出血3例)和血栓(脑栓塞2例，下肢深静脉栓塞8例，心脏栓塞4例)的发生率分别为25.51%和14.29%，观察组出血(牙龈出血2例，鼻衄2例，四肢瘀斑紫癜5例)和血栓(下肢深静脉栓塞2例，心脏栓塞1例)的发生率分别为10.98%和3.66%。2组患者的出血发生率(χ2=6.156)和血栓发生率(χ2=5.895)差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

现有的荟萃分析[7]表明，华法林治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险度降低64%，每年发生脑卒中的绝对危险度降低2.7%。但是不同个体的有效剂量变异幅度较大，其抗凝作用易受多种食物、药物、酒精等的影响，在用药过程中需频繁监测凝血功能及INR，并根据INR及时调整药物剂量。临床试验证实抗凝强度为INR 2.0～3.0时可以有效预防脑卒中事件，并不明显增加脑出血风险[8]。故华法林治疗需长期监测和随访，控制INR在目标治疗范围内。新型的口服抗凝药物(NOAC)在保证抗凝疗效的同时显著降低了出血风险[9]，但接受NOAC治疗的患者应定期复查肝肾功能，且在瓣膜性房颤患者中的应用价值仍有待探讨。故对接受NOAC治疗的患者也需长期监测和随访。为解决持续性监护不足、患者全面的用药教育缺乏、患者依从性差等问题，国内已有医院建立专门的部门统一管理接受抗凝治疗的患者。抗凝门诊模式在欧美发达国家、韩国等日趋成熟，我国一些医院的抗凝门诊处于探索阶段。

本研究中，接受不同门诊管理的抗凝治疗患者随访6个月后，观察组的INR达标率显著高于对照组，且出血与血栓发生率均显著低于对照组。结果表明，中心医院支持-基层医院主导的门诊抗凝管理模式可提高抗凝治疗房颤患者的INR达标率，减少出血、血栓等不良抗凝事件的发生率。