黄 洁，盛荣军，唐 超

(余杭区第一人民医院 1.放射科；2.神经外科，浙江 杭州 311100)

高血压脑出血是一种较为常见的心脑血管疾病，也是高血压病最严重的并发症之一[1]。开颅手术是治疗高血压脑出血的主要治疗手段，但由于其侵入性操作使得患者发生颅内感染概率明显增加[2]。颅内感染难以通过常规的抗菌药物予以有效治疗，且具有较高的致残率和死亡率，故早发现早治疗颅内感染是提高患者生活质量和降低死亡率的关键。脑脊液穿刺是检测患者颅内感染的主要方式，但存在费用高、侵入性强、患者较为痛苦等缺陷[3]。头部磁共振成像(MRI)检查相对安全，对人体无辐射伤害，且分辨率较高，可定性显示感染病灶，但其具有噪音大的缺点[4]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)都是反映患者机体内炎症反应的一种指标，D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，能够反映纤维蛋白溶解功能，并能够评估患者的凝血功能[5]。本研究探讨MRI联合血清NLR，hs-CRP，D-二聚体在高血压脑出血术后颅内感染中的诊断价值，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 资料选择 选取2013年1月—2018年1月杭州市余杭区第一人民医院收治的高血压脑出血手术患者。纳入标准：年龄18岁以上，均符合高血压脑出血的诊断标准、脑出血手术指征，均接受开颅手术治疗且术前无颅内感染，临床资料完整者。排除标准：心肝肾功能损伤或免疫功能缺陷，合并心血管、呼吸、自身免疫等疾病及恶性肿瘤，术前出现过重大感染或合并慢性感染病，存在精神障碍、无法自主配合研究者，近期内使用过激素类药物、免疫抑制剂药物或其他能够升高白细胞、血小板含量的药物，术后合并其他部位感染者。

1.2 一般资料 共入组患者80例，根据是否发生颅内感染将其分为观察组(42例)和对照组(38例)。颅内感染诊断标准[6]：(1)发热且体温均>38.5 ℃；(2)出现头痛、呕吐、意识障碍、颈项强直等脑膜刺激征；(3)血液检查异常，脑脊液培养为阳性；(4)脑脊液检查显示：白细胞(WBC)计数增加(>1.0×109/L)，中性粒细胞比值(NUET%)升高(>70%)，蛋白(CSF-Pr)含量升高(>0.45 g/L)，糖(GLU)含量下降(<2.6 mmol/L)。观察组中男25例、女17例，平均年龄(59.75±6.92)岁；对照组中男21例、女17例，平均年龄(59.46±7.14)岁；2组患者的性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)，所有患者及家属均知情同意。

1.3 病原菌鉴定 无菌条件下采集疑似感染患者脑脊液样本3～5 mL注入专用血培养瓶中，放入血培养仪35 ℃条件下进行培养，血培养阳性报警后转种血平板，35 ℃、5%CO2条件下培养24～48 h，通过WalkAway 96 Plus进行菌种鉴定。具体步骤严格按照说明书及颅内感染检测标准进行操作。

1.4 观察指标 收集观察组MRI扫描结果及2组患者入院后24 h的血清NLR、hs-CRP、D-二聚体水平检测结果。以病原学检查结果为金标准，绘制ROC曲线，计算曲线下面积(AUC)，对MRI联合血清NLR，hs-CRP，D-二聚体对于颅内感染的诊断效能进行分析，当AUC>0.70时，诊断价值较高。

2 结果

2.1 颅内感染的病原菌分布 在42例高血压脑出血术后颅内感染的患者中，共分离出病原菌82株，其中大部分是革兰阳性菌(46株，占比56.10%)，以金黄色葡萄球菌(10株，21.74%)为主；其次是革兰阴性菌(25株，占比30.49%)，以鲍氏不动杆菌(7株，28.0%)为主。详见表1。

表1 高血压脑出血术后患者颅内感染的病原分布

2.2 MRI的诊断结果 42例观察组患者的MRI检查结果显示，共有5种感染，感染类型分别为结核感染、化脓菌感染、真菌感染、病毒感染、寄生虫感染。具体MRI扫描结果见表2。

表2 高血压脑出血术后颅内感染患者的MRI扫描结果(n=42)

2.3 患者血清NLR，hs-CRP，D-二聚体水平比较 检测结果显示，观察组患者的血清NLR、hs-CRP、D-二聚体水平均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 患者血清NLR，hs-CRP，D-二聚体水平比较

2.4 联合诊断效能分析 分别应用NLR、hs-CRP、D-二聚体3项单一指标和MRI联合血清NLR、hs-CRP、D-二聚体方法对颅内感染的患者进行诊断。NLR、hs-CRP和D-二聚体这3项指标单独诊断价值较低，AUC<0.70，灵敏度、特异性、阴性预测值组间比较差异不具有统计学意义(P>0.05)，且均低于联合诊断，差异具有统计学意义(P<0.05)。联合诊断的AUC>0.70，诊断价值较高。见表4。

表4 不同指标对于颅内感染的诊断效能比较(n=42)

3 讨论

颅内感染是高血压脑出血术后最严重的并发症之一，其凶险性较高且发病急促，主要是由于真菌、细菌经由血脑屏障进入到患者颅脑内部至脑脊液引起的。患者发生颅内感染可能由以下几种原因引起[7]：(1)患者术前过于害怕紧张，对手术产生强烈的抗拒意识，可能会造成手术过程中出血量增加，从而导致引流时间加长或需每日多次进行血肿腔内注药，加大了引流管污染的风险，从而导致患者发生颅内感染的概率增加。(2)年纪较大患者的器官功能和机体反应能力均较差，有利于细菌入侵和繁殖，加大了患者术后发生颅内感染的风险。(3)糖尿病患者的机体免疫功能较差，极易在术后发生颅内感染。(4)开颅手术属于侵入性操作，破坏了皮肤黏膜的完整性，为致病菌的侵入创造了有利条件，术后患者极易发生颅内感染。本研究中病原学检查共分离出病原菌82株，其中大部分是革兰阳性菌，并以金黄色葡萄球菌为主。此外还检出了革兰阴性菌、真菌、病毒和寄生虫，说明造成患者颅内感染的致病菌种类较多，且以混合感染为主。与既往研究结论相一致[8-9]。

本研究对患者进行MRI检查，发现不同致病菌导致的颅内感染的MRI检查结果存在一些明显差异，如病毒感染的MRI扫描结果在T1WI序列上多呈灰白质交界区片状低密度影，边界不清，形态大多不规则。而在T2WI序列呈中、高信号。DWI序列早期多呈高信号，随病情进展逐渐减低，ADC值减低；增强后病变多表现为轻度强化或者无强化。而颅内结核感染脑底受累为著，MRI扫描结果显示脑底部脑膜弥漫性增厚。在T1WI序列上多呈稍短信号；而在T2WI序列呈稍长信号；DWI序列呈高信号，ADC值减低；增强后呈粗线样异常对比强化。当结核球形成时，局部可见类圆形稍短T1信号，增强扫描呈环形强化。本研究影像学结果与既往研究结论相一致[10-11]。

既往研究对高血压脑出血术后颅内感染患者血清中NLR，hs-CRP，D-二聚体水平鲜有报道。本研究发现，颅内感染患者的血清NLR，hs-CRP，D-二聚体水平均显著高于未发生颅内感染的患者。NLR是衡量机体全身炎症反应状态和免疫系统功能平衡的一项指标，包含中性粒细胞和淋巴细胞两种指标水平[12]。中性粒细胞水平的上升说明机体发生炎症反应，多种炎症因子被释放；淋巴细胞可以衡量机体的免疫功能，当淋巴细胞减少时，机体的免疫功能下降，容易被多种病原菌侵袭，造成感染[13]。当患者发生颅内感染时，机体中性粒细胞水平上升，淋巴细胞减少，从而NLR值升高。hs-CRP是反映机体炎症反应的重要指标，当患者发生颅内感染，会促进机体释放hs-CRP等炎症因子。D-二聚体水平的上升代表了机体内有凝血酶生成和继发性纤溶的产生。当患者发生颅内感染时，机体的纤溶系统被激活，纤溶酶会将纤维蛋白分解为纤维蛋白降解片段，从而导致患者体内的D-二聚体水平升高[14]。

目前，颅内感染主要通过病原学检查(穿刺脑脊液)来诊断，但该检查方式给患者造成了巨大的痛苦，且其侵入性强，加大了患者感染的风险。本研究尝试MRI联合血清NLR、hs-CRP、D-二聚体在高血压脑出血术后颅内感染中的诊断价值，结果显示，联合诊断的灵敏度、特异性、阴性预测值均显著高于各单一指标，诊断价值较高(AUC>0.70)。可见，MRI联合血清NLR，hs-CRP，D-二聚体检测具有较高的诊断价值，可以明显提高高血压脑出血术后患者颅内感染的诊断准确性，从而对发生颅内感染的患者进行及时治疗，提高患者的生存质量。